中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司某某公司与某某水源建设工程有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

宁夏回族自治区中卫市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）宁05民终109号

上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司***公司。住所地：宁夏回族自治区银川市西夏区。

负责人：刘静，该公司经理。

委托诉讼代理人：徐志强，宁夏君元律师事务所律师。

委托诉讼代理人：张宇峰（实习律师），宁夏君元律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：***水源建设工程有限公司。住所地：宁夏回族自治区中卫市。

法定代表人：张文辉，该公司总经理。

委托诉讼代理人：吴轶庭，宁夏辅德（中卫）律师事务所律师。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司***公司（以下简称平安财保公司）因与被上诉人***水源建设工程有限公司（以下简称鑫水源公司）人身保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区中卫市沙坡头区人民法院（2020）宁0502民初3788号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款规定，通过阅卷、询问当事人的方式，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。

平安财保公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回鑫水源公司要求平安财保公司承担赔偿责任的诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由鑫水源公司承担。

事实及理由：一、一审法院认定林永江发生心源性猝死不能排除意外伤害，事实错误。根据鑫水源公司提供的证人证言，在林永江发生事故后鑫水源公司及时将其送至医院并由医院出具《居民死亡医学证明（推断）》书。其中明确记载林永江死亡原因为心源性猝死，并由《中卫市人力资源和社会保障局认定工伤（亡）决定书》加以确认。而医院作出林永江死亡系心源性猝死的依据为心源性猝死的定义，即“突然心脏被遏止造成的猝死，称心源性猝死。这类猝死是指除他杀、自杀、意外伤害致死和中毒死亡以外的全部心脏性自然原因的猝死。”一审法院却认为心源性猝死不是死亡原因，而只是死亡形式，明显与事实及医学理论不符。二、一审法院认为证明林永江死亡原因是否属于意外伤害的证明责任在于平安财保公司，明显与法律不符。根据“谁主张，谁举证”的法律原则，鑫水源公司对林永江的死亡属于意外伤害致死具有举证责任。而一审中，鑫水源公司未有证据证明林永江的死亡属于意外伤害。相反鑫水源公司举出充足的证据证明林永江的死亡属于心源性猝死，即不属于意外伤害致死。一审法院忽视鑫水源公司举证责任，明显与法律不符。三、一审中鑫水源公司出示的意外伤害投保单中，已经清晰拥有足以引起投保人注意的免责条款提示，并拥有鑫水源公司董事长的签字。因此，本案保险合同中免责条款合法有效。并且在意外伤害保险中“猝死免责”的条款只是一种提示注意的条款，并不属于免除自身责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款。因为，在保险合同中双方已经明确了意外伤害保险的理赔范围及定义，而心源性猝死为自身疾病引发的猝死，明显不属于意外伤害保险的理赔范围。因此，一审法院认定保险条款“猝死免责”为格式条款无效，明显错误。四、一审法院认定平安财保公司在林永江死亡后负有再次鉴定的义务，明显与法律不符。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条，保险人在理赔材料不完整时才有提醒被保险人或受益人补充的责任。而本案鑫水源公司向平安财保公司提供的事故材料均由权威机构作出，平安财保公司也给予认可。仅因其不符合理赔范围及合同约定，因而作出拒赔决定。因此，平安财保公司不负有对事故再次鉴定的义务。

鑫水源公司辩称，一、一审法院认定心源性猝死是死亡的一种临床表现形式，不能排除意外伤害，死亡原因需要进一步医学检查才能确定，符合本案客观事实，平安财保公司的上诉理由不能成立。首先，“心源性猝死”实际是由于人体的心脏受到一些原因，导致心脏骤停而引发的死亡，一审法院认定该种死亡是死亡的一种临床表现形式而不是死亡的真正原因，符合“心源性猝死”的医学基本特征。正如平安财保公司在上诉状中陈述，心源性猝死的定义是心脏突然被“遏制”造成的猝死。但是，到底是被什么遏制，需要通过其他医学手段查明，这也说明了“心源性猝死”只是一种死亡表现形式。其次，一审时，鑫水源公司向法庭提供的由中卫市中医医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，虽然该证明中记载的林永江死亡原因为“心源性猝死”，但到底是什么原因引起的“猝死”并不明确，因此，医院的医学证明中用了“推断”的词语，确定了林永江“心源性猝死”的结论系推断而来。二、平安财保公司在接到报案后，未提出对林永江的死亡原因进行鉴定，该责任应当由平安财保公司承担。林永江于2019年11月5日在平安财保公司承保的保险范围内工作期间，倒地后意识不清被送往医院经抢救无效死亡。鑫水源公司的员工向平安财保公司电话报案，但在接到报案后平安财保公司并未要求对林永江的死亡真实原因进行鉴定。一审时，鑫水源公司提供证据对该事实进行了证明。一审法院认定该举证责任应由平安财保公司承担符合法律规定，以及本案的客观事实。三、一审法院认定“猝死免责”属于格式条款，且在投保时未向鑫水源公司告知该条款，该认定符合本案事实。《保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《保险法》司法解释二第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。平安财保公司保险条款中的“猝死免责”并未向鑫水源公司作出告知、提示或者说明。本案一审时，平安财保公司出示的“保险条款”并没有鑫水源公司的签章，保险单中也并没有“猝死免责”的提示性文字。

鑫水源公司向一审法院起诉请求：1.平安财保公司向鑫水源公司支付保险理赔款50万元；2.案件受理费由平安财保公司承担。

一审法院查明事实：鑫水源公司因承建中卫市恒祥壹方城小区B区一标段工程，于2019年3月6日为该标段1号楼-6号楼、13号楼工程在平安财保公司处投保“平安建筑工程团体意外伤害保险”，投保人数包含林永江等500人，包括意外伤害医疗保险责任及意外伤害身故和残疾保险责任。保额为意外伤害身故和残疾保险每人50万元，意外伤害医疗保险每人5万元。保险期限为545天，自2019年3月5日零时起生效。2019年11月5日16时左右，鑫水源公司的工作人员林永江在壹方城项目B区一标段3#楼工作期间，被人发现躺在地上意识不清，送往医院经抢救无效后死亡，诊断意见为：心源性猝死。2019年11月6日11时30分左右，鑫水源公司员工张永忠向平安财保公司打电话报案。2020年7月22日，平安财保公司作出拒赔通知书，告知鑫水源公司林永江的死亡不属于意外事故导致死亡，不属于保险保障范围，拒绝理赔。2019年11月8日，鑫水源公司与林永江亲属在中卫市生定纠纷调解中心达成调解，与本案具有关联的约定为：按照国家和宁夏回族自治区工亡理赔相关标准，鑫水源公司一次性赔偿林永江亲属工亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬事宜误工费、交通费、精神抚慰金等各项费用共计人民币捌拾捌万元整(￥880000元），于协议签订之日付清；本协议签订后，林永江亲属自行办理死者林水江丧葬事宜，自行决定赔偿款使用，分割保管事项，与鑫水源公司无关；亲属抚恤金按照国家政策法律规定全部归林永江亲属所有直接领取。办理保险理赔，由于鑫水源公司已全部垫付所有保险理赔款项，所以此次事故的所有保险理赔款全部归鑫水源公司所有，直接打入鑫水源公司提供的账户，与林永江亲属无关。本协议签订后，双方因此次纠纷所产生的权利义务关系及法律纠纷终止，林永江亲属不得再以任何理由向鑫水源公司及任何部门主张任何权利。现鑫水源公司认为其已将赔偿款全额向林永江亲属赔付完毕，为维护其合法权益诉至法院并提出如上诉讼请求。

一审法院认为，鑫水源公司在平安财保公司处购买了团体意外伤害保险，鑫水源公司与平安财保公司之间的人身保险合同合法有效，双方当事人应当按照保险合同的约定履行义务。林永江心源性猝死是否属于涉案保险理赔范围为双方争议的焦点。

经审查，首先，意外伤害是指外来的、突发的、非本意和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。心源性猝死只是死亡的一种临床表现形式，而非死亡的原因，且心源性猝死不能排除意外伤害，死亡原因需要进行进一步医学检查才能确定。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”之规定，平安财保公司未向法庭提交证据证明其在接到报险后，及时派员对现场进行了勘察，且主张对林永江的死亡原因进行尸检，以此确定林永江的死亡属于疾病导致的心源性猝死，故平安财保公司主张林永江的死亡原因系疾病引发，不属于意外伤害，没有相关证据证明，应承担举证不能的不利后果。再次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，平安财保公司虽向法庭提交平安建筑工程团体意外伤害保险条款拟证明猝死属于免责事由，但未向法庭提交证据证明其已将该条款中的免责事由向鑫水源公司尽到了注意提示或明确说明，故该条款对鑫水源公司不发生效力。综上，平安财保公司未提交充分证据证明林永江的死亡不属于意外伤害，属于免赔事由，故对鑫水源公司要求平安财保公司支付其保险理赔款50万元的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第十七条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决：平安财保公司于判决生效后十日内向鑫水源公司支付保险金50万元。案件受理费减半收取计1150元，由平安财保公司负担。

二审期间，平安财保公司与鑫水源公司均未提供新的证据。

二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致，对一审查明事实予以确认。

本院认为，要确定林永江心源性猝死是否属于涉案保险理赔范围，应首先审查保险单中关于保险责任范围的约定。鑫水源公司在平安财保公司处投保的是平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任范围包括意外伤害医疗、意外伤害身故和残疾。意外伤害是指外来的、突发的、非本意和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害，而世界卫生组织将猝死定义为平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡，从意外伤害保险责任范围、猝死的一般含义，再结合本案一、二审双方当事人以及证人的陈述中均未提到林永江死亡时有任何外伤的事实来看，鑫水源公司作为投保人要求平安财保公司承担保险责任，应根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任”的规定，由鑫水源公司承担初步举证责任证明林永江心源性猝死系外来的、突发的、非本意和非疾病的原因造成，结合本案不存在举证责任倒置的法定情形可知，举证责任仍在作为一审原告的鑫水源公司处，在鑫水源公司并未提供证据证明林永江存在任何外来、表面伤害等意外伤害事故情形的情况下，其应承担举证不能的不利后果，本院对鑫水源公司要求平安财保公司支付保险理赔款50万元的诉讼请求不予支持。平安财保公司上诉主张一审举证责任分配不当的理由成立，本院予以支持。一审认定林永江心源性猝死不能排除意外伤害，死亡原因需要进行进一步医学检查才能确定，据此要求平安财保公司举证证明林永江心源性猝死系疾病引发，判决平安财保公司承担举证不能的不利后果不当，应予纠正。

综上，平安财保公司的上诉请求成立，应予支持。一审判决认定事实清楚，但判决结果不当，应予纠正。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、撤销宁夏回族自治区中卫市沙坡头区人民法院（2020）宁0502民初3788号民事判决；

二、驳回***水源建设工程有限公司的一审诉讼请求。

一审案件受理费1150元，二审案件受理费2300元，由***水源建设工程有限公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　陈文普

审判员　　孙　静

审判员　　谈　雪

二〇二一年四月十五日

书记员　　张　旭

本案适用法律条文

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》

第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

第九十一条人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：

（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；

（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。