和谐健康保险股份有限公司四川分公司、四川永际建设工程有限公司人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

四川省成都市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）川01民终22787号

上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼2-3、6-10号。

负责人：杨龙飞，总经理。

委托诉讼代理人：罗婷，女，1998年2月8日出生，汉族，住四川省成都市龙泉驿区，系公司员工。

被上诉人（原审原告）：四川永际建设工程有限公司，住所地四川省成都市青羊区北大街19号3栋3层310号。

法定代表人：熊心豪，执行董事兼总经理。

委托诉讼代理人：王赛，四川上盛律师事务所律师。

委托诉讼代理人：余国兵，四川上盛律师事务所律师。

上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称和谐健康保险四川分公司）与被上诉人四川永际建设工程有限公司（以下简称永际建设公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川自由贸易试验区人民法院（2021）川0193民初1762号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年11月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

和谐健康保险四川分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回永际建设公司的全部诉讼请求。事实和理由：1.本案中，虽然和谐健康保险四川分公司未对于杨坤在案涉劳动合同上的签名申请鉴定，但于杨坤的亲笔签名多次体现在医疗病例等文件上，前述签名与和谐健康保险四川分公司的公估机构核实的于杨坤本人签名一致，永际建设公司提供的劳动合同上于杨坤的签名明显不一致，且于杨坤本人也主张未签订该份劳动合同，一审法院错误认定于杨坤与永际建设公司存在劳动关系；2.退一步讲，一审法院医疗费计算方式明显违背常识，伤者于杨坤的医疗费总额45913.31元，应减去同业已赔付的29304.52元，再减去自费9182.66元，以此为基础减去100元免赔额，计算结果乘以80%最终得出和谐健康保险四川分公司应赔付的医疗费金额为5860.9元。

永际建设公司辩称，和谐健康保险四川分公司未就于杨坤劳动合同真实性申请司法鉴定，应当承担相应的后果。和谐健康保险四川分公司提交的公估报告未出示证据原件，一审法院不予采纳并无不当，一审法院已经查明并认定伤者于杨坤在永际建设公司项目工地上班和受伤的事实，和谐健康保险四川分公司保险条款中关于赔付医疗费应当先行扣除同业赔付的约定属格式条款，其免除或限制了保险人的责任和义务，应属无效，综上一审判决事实清楚，证据充分应当依法维持原判。

永际建设公司向一审法院起诉请求：1.判决和谐健康保险四川分公司理赔支付永际建设公司医疗费16608.79元、伤残赔偿金40000元，合计56608.79元；2.本案诉讼费用由和谐健康保险四川分公司承担。

一审法院经审理认定事实：永际建设公司在和谐健康保险四川分公司处投保团体人身保险，团体人身保险投保单载明：双方于2019年9月26日订立保险合同，合同生效日期为2019年9月26日，保险险种包括“和谐建筑施工人员团体意外伤害保险”及“和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险”，保险期间为240天，自2019年9月26日零时起至2020年5月22日二十四时止。保险计划信息表载明：意外身故、意外伤残责任保险限额为400000元，意外伤害医疗责任保险限额为40000元、免赔100元、给付比例80%。

和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款载明：2.2在保险责任有效期内，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故的，本公司按约定承担保险责任……4.1除另有约定外，本主险合同意外伤残保险金的受益人为被保险人……6.3意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。

和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险条款载明：2.1在本附加险合同保险期间内且在主险合同有效的前提下，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故并在医院或本公司认可的其他医疗机构治疗，本公司就该意外伤害事故发生之日起180日内被保险人所发生的合理的实际医疗费用，按投保时本公司与投保人约定的免赔额及给付比例予以补偿……2.2本附加险合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径（包括政府、企业、本公司在内的任何商业保险机构等）取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限……6.3医疗费用指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。

仪陇县应急管理局于2020年7月20日盖章出具《事故证明》一份，载明：2020年3月9日，永际建设公司务工人员于杨坤（男，47岁，身份证号：512927197208××××，住址：四川省仪陇县教学楼及公厕工程项目从事楼层梁锁外围模板工作时，不慎意外受伤，情况属实。

仪陇县中医医院入院记录载明于杨坤于2020年3月9日入院，初步中医诊断：下肢骨折病，骨断筋伤、气滞血瘀；西医诊断：1.右股骨粗隆下粉碎性骨折，2.右髌骨粉碎性骨折，3.左足第五跖骨骨折，4.全身多处软组织损伤，5.中度贫血。在仪陇县中医医院接受治疗后，于杨坤于2020年4月9日出院，出院中医诊断：下肢骨折病，骨断筋伤、气滞血瘀；西医诊断：1.右股骨粗隆下粉碎性骨折，2.右髌骨粉碎性骨折，3.左足第五跖骨骨折，4.全身多处软组织损伤，5.中度贫血，6.低蛋白血症。仪陇县中医医院开具一张号码为1772833770的结算票据，显示于杨坤所花医疗费共计为45913.31元。

2020年6月23日，川北医学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（编号：川北司鉴【2020】临鉴字第408号）载明：于杨坤委托对自己的伤残程度进行鉴定；鉴定结果为于杨坤右髌骨粉碎性骨折内固定术后，目前右膝关节功能部分丧失，评定为拾级伤残。

永际建设公司就上述案涉事故向于杨坤转账赔付150000元。2020年5月21日，于杨坤签署《授权书》，授权和谐健康保险四川分公司将88108790号保险单项下保险金，转入以下账户：户名为四川永际建设工程有限公司，账号为2281××××0024。2020年11月3日，于杨坤签署《保险权益转让书》，载明：兹有于杨坤（身份证号：512927197208××××）作为和谐健康保险四川分公司与永际建设公司于2019年9月26日所签保险合同（保险合同号码：88018790）的保险受益人，自愿将该保险合同赋予于杨坤本人的全部保险权益转让给永际建设公司享有；永际建设公司可直接向和谐健康保险四川分公司主张相关保险权益；本权益为不可撤销转让。

大家财产保险有限责任公司四川分公司已就上述事故向永际建设公司赔付保险金69304.52元，其中包括医疗费29304.52元及伤残赔偿金40000元。

和谐健康保险四川分公司出具《理赔结案报告》，表明拒绝就上述事故进行保险理赔，拒绝赔付的依据为经和谐健康保险四川分公司远程视频面访，被保险人提交至我司的劳动合同真实性存疑，致伤机制存疑。

一审庭审中，1.和谐健康保险四川分公司确认本案若应该理赔，则伤残保险金的数额应为40000元；2.永际建设公司确认案涉医疗保险金按合同约定计算金额应为29304.52元，即认可扣除自费部分9182.66元并减去免赔100元后再按80%比例计算，但永际建设公司认为医疗保险金不应减去大家财产保险有限责任公司四川分公司赔付的保险金，一审法院主张的金额16608.79元系根据总花费45913.31元减去已获赔金额29304.52元所得。

上述事实有和谐健康保险四川分公司、永际建设公司身份信息，保险单、保险条款、《事故证明》、入院记录、出院诊断、发票、《司法鉴定意见书》《授权书》《保险权益转让书》、庭审笔录以及和谐健康保险四川分公司、永际建设公司当庭陈述等在卷佐证。

一审庭审中，（一）永际建设公司还提交了如下证据材料：1.《劳动合同书》一份，载明：永际建设公司聘用于杨坤，劳动合同期限自2020年1月2日起至工程项目完工截止，月工资为3000元。和谐健康保险四川分公司对此合同的真实性不予认可，认为该签名与医院记录中的签名不一致。经庭审询问，和谐健康保险四川分公司表示不申请对此鉴定。2.《工伤赔偿协议书》复印件，载明：就上述案涉事故，永际建设公司同意一次性赔偿于杨坤及其亲属人民币150000元；本协议项下补偿款于本协议签订后，永际建设公司当日向于杨坤支付130000元，剩余20000元待于杨坤配合永际建设公司在保险公司办理相关理赔后，再向其支付；因永际建设公司承担费用以公司名义在保险公司购买了商业保险，故于杨坤同意该保险理赔后赔偿金归永际建设公司所有。和谐健康保险四川分公司表示因该材料为复印件，真实性由法院核实。（二）和谐健康保险四川分公司还提交了《公估报告》复印件一份，载明：和谐健康保险四川分公司委托大童保险公估公司核实上述事故相关情况，报告结论为“1.经走访事故工地了解到，被保险人事故受伤位置属于承保区域。2.经面访被保险人于杨坤及验伤了解到，2020年3月9日下午不到6点的时候，在仪陇县支木，准备去顶层加梁固，在向上攀爬的过程中不小心踩滑摔倒；被保险人受伤情况属实。3.经走访仪陇县应急管理局，工作人员表示不清楚这件事情，没有印象处理过这件事……调查员向该工作人员出示资料核实鲜章真实性，经核实确实为该单位所加盖的鲜章。4.经走访川北医学院司法鉴定中心，被保险人伤残评定情况属实；经走访仪陇县中医医院，被保险人住院治疗情况属实，系被保险人本人”。永际建设公司对此《公估报告》三性不予认可。因《公估报告》为复印件，一审法院对此不予采纳。

一审法院认为，永际建设公司在和谐健康保险四川分公司处投保“和谐建筑施工人员团体意外伤害保险”及“和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险”，双方建立合法有效的保险合同关系。

和谐健康保险四川分公司拒赔理由包括永际建设公司与于杨坤之间的劳动关系存疑，对于该拒赔理由，一审法院认为，结合本案永际建设公司提交的《事故证明》《授权书》《保险权益转让书》等已足以证明永际建设公司与于杨坤之间建立了劳动关系，和谐健康保险四川分公司不认可《劳动合同书》的真实性，但未申请鉴定也未提交其他证据来推翻合同的真实性，一审法院认定永际建设公司与于杨坤之间存在劳动关系的事实证据充分，本案属于保险责任赔付范围，和谐健康保险四川分公司应按照合同约定赔付保险金。在案涉保险事故发生后，永际建设公司已向保险受益人于杨坤进行了赔付，永际建设公司与于杨坤也约定诉争保险的保险金请求权转让给永际建设公司行使，故本案永际建设公司有权要求直接和谐健康保险四川分公司进行保险金赔付。

关于伤残保险金，双方对于伤残赔偿金额无异议，故认定和谐健康保险四川分公司应向永际建设公司赔付伤残保险金40000元。

关于医疗保险金，因永际建设公司认可案涉医疗保险金按合同约定计算金额应为29304.52元，即认可扣除自费部分9182.66元并减去免赔100元后再按80%比例计算，故一审法院对此金额29304.52元予以确认。和谐健康保险四川分公司认为本案在进行医疗保险金赔付时应扣减其他保险公司就案涉事故进行的医疗费赔付，永际建设公司认为不应如此进行扣减。就此争点，一审法院认为，人身保险合同是一种给付性质的保险合同，法律并未禁止当事人向多个保险机构投保并获得保险赔偿，故在计算保险金赔付数额时不能当然地直接减去当事人从其他保险机构所获保险赔偿的数额，否则将可能免除或限制保险人责任；但因医疗费与伤残赔偿金不同，永际建设公司因投保所获赔的医疗保险金总额应不超过实际花费的医疗费金额。因此，一审法院认为，本案中永际建设公司所主张的医疗保险金数额16608.79元（45913.31元－29304.52元），未超过其权利范围，一审法院对此予以支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：和谐健康保险股份有限四川分公司于判决生效后十日内支付四川永际建设工程有限公司伤残保险金40000元及医疗保险金16608.79元，共计56608.79元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计608元，由和谐健康保险股份有限四川分公司负担。

本案二审期间，和谐健康保险四川分公司、永际建设公司均未提交新证据。

根据一审在卷证据、二审调查及当事人陈述，本院二审补充查明：1.和谐健康保险四川分公司确认，若能确认于杨坤与永际建设公司建立了劳动关系，则认可伤残保险金为4万元。

2.和谐健康保险四川分公司对于于杨坤因案涉事故产生医疗费共计45913.31元无异议，《上诉状》事实与理由部分认可自费金额为9182.66元，若赔付，赔付比例为80%。

3.和谐健康保险四川分公司对案涉事故本身无异议。

4.案涉《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第1.2条“投保范围”约定，年满16周岁到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民，在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险。案涉《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险条款》第1.2条“投保范围”约定，本附加险合同的投保范围与主险合同相同。

5.案涉保险单载明，被保险人施工工程摘要：施工项目名称为仪陇县张公镇小学校教学楼及公厕工程项目，施工地址为四川省南充市仪陇县内。

6.和谐健康保险四川分公司二审仍未提交《公估报告》原件，其陈述理由为《公估报告》需去北京调取，不去调取的原因为和谐健康保险四川分公司一审提交的复印件中有于杨坤的面访照片，足以证明复印件的真实性。

7.永际建设公司二审向法院提交《情况说明》，载明大家财产保险有限责任公司四川分公司就于杨坤案涉事故的赔款理算结果，大家财产保险有限责任公司四川分公司在计算医疗费理赔金额时，扣除了20%非医保费用，再在扣除100元免赔额后按80%进行赔付。

本院二审查明的其他事实与一审一致，依法予以确认。

根据和谐健康保险四川分公司的上诉理由以及永际建设公司的答辩意见，归纳本案二审争议焦点为：一、于杨坤与永际建设公司是否建立劳动关系；二、和谐健康保险四川分公司是否应向永际建设公司承担伤残保险金及医疗保险金的支付义务；三、若需承担，伤残保险金及医疗保险金的金额为多少。

一、关于于杨坤与永际建设公司是否建立劳动关系的问题。和谐健康保险四川分公司主张，永际建设公司提供的其与于杨坤签订的劳动合同上，于杨坤的签字明显与其真实签名不一致，且和谐健康保险四川分公司提交的《公估报告》也载明于杨坤陈述并未签订劳动合同，永际建设公司伪造与于杨坤的劳动合同，故永际建设公司与于杨坤并未建立劳动关系。本院认为，首先，和谐健康保险四川分公司既未对永际建设公司提供的其与于杨坤签订的劳动合同上于杨坤的签名申请鉴定，在具备提供原件的条件和能力的情况下，也未提供《公估报告》原件，同时也未提交其他证据证明永际建设公司提供的其与于杨坤签订的劳动合同系伪造，应承担举证不能的责任。其次，劳动者按用人单位岗位要求提供劳动，受用人单位管理，以自己的劳动获取劳动报酬，即使没有签订劳动合同，但双方已经履行《中华人民共和国劳动法》规定的权利义务，符合劳动法律关系的特征，应认定劳动者与用人单位之间形成了事实上的劳动关系。最后，本案中，即使永际建设公司并未与于杨坤签订劳动合同，但结合本案的《事故证明》《授权书》《保险权益转让书》等，可形成于杨坤与永际建设公司形成事实上的劳动关系的高度盖然性。综上，和谐健康保险四川分公司的主张不成立，于杨坤与永际建设公司建立了劳动关系。

二、关于和谐健康保险四川分公司是否应向永际建设公司承担伤残保险金及医疗保险金的支付义务的问题。和谐健康保险四川分公司主张，永际建设公司伪造与于杨坤的劳动合同，故和谐健康保险四川分公司不应承担保险赔付责任。本院认为，首先，根据前述关于永际建设公司是否与于杨坤建立劳动关系的论述可知，于杨坤与永际建设公司建立了劳动关系。其次，案涉保险单载明，被保险人施工工程摘要：施工项目名称为仪陇县张公镇小学校教学楼及公厕工程项目，施工地址为四川省南充市仪陇县内，而案涉《事故证明》载明，于杨坤在仪陇县张公镇小学校教学楼及公厕工程项目从事楼层梁锁外围模版工作时，不慎意外受伤。最后，案涉《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第1.2条“投保范围”约定，年满16周岁到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民，在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险。案涉《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险条款》第1.2条“投保范围”约定，本附加合同的投保范围与主险合同相同。综上，案涉事故属于本案保险责任赔付范围，和谐健康保险四川分公司的主张不成立，和谐健康保险四川分公司应向永际建设公司承担伤残保险金及医疗保险金的支付义务。

三、关于伤残保险金及医疗保险金的金额为多少的问题。关于伤残保险金的金额。本院认为，和谐健康保险四川分公司确认，若能确认于杨坤与永际建设公司建立了劳动关系，则认可伤残保险金为4万元，故根据前述论述，于杨坤与永际建设公司建立了劳动关系，则和谐健康保险四川分公司应向永际建设公司支付的伤残保险金金额为4万元。关于医疗保险金的金额。本院认为，意外伤害团体医疗保险属于费用补偿型保险，以填平损害为原则，根据实际发生医疗的发票额再根据合同约定的比例进行赔付。本案中，《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险条款》第6.3条明确约定，医疗费用不包括自费和部分自费项目及药品，大家财产保险有限责任公司四川分公司在计算于杨坤案涉医疗费理赔金额时，亦扣除了20%非医保费用，即永际建设公司购买的两份同类保险均不理赔非医保的自费部分，即非医保自费部分不属于保险范围，属于需永际建设公司自行负担的费用，和谐健康保险四川分公司一审及上诉中均认可自费金额为9182.66元，即于杨坤因案涉事故产生医疗费总金额45913.31元的20%，故两家保险公司承担的医疗费理赔责任范围共计为45913.31元×80%=36730.65元，现大家财产保险有限责任公司四川分公司已支付理赔款29304.52元，故在理赔责任范围内，尚余7426.13元医疗费。和谐健康保险四川分公司约定的免赔额及认定的赔付比例与大家财产保险有限责任公司四川分公司一致，故和谐健康保险四川分公司应承担的医疗保险金赔付金额为（7426.13元-100元）×80%=5860.90元。和谐健康保险四川分公司的部分主张成立，一审法院此处认定确有不妥，本院依法予以变更。

综上所述，和谐健康保险股份有限公司四川分公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销四川自由贸易试验区人民法院（2021）川0193民初1762号民事判决；

二、和谐健康保险股份有限公司四川分公司于本判决生效后十日内支付四川永际建设工程有限公司伤残保险金40000元及医疗保险金5860.90元，共计45860.90元；

三、驳回四川永际建设工程有限公司的其他诉讼请求。

一审案件受理费的负担按照一审判决确定的方式执行；二审案件受理费1216元，由和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担1016元，四川永际建设工程有限公司负担200元。

本判决为终审判决。

本判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审 判 长　　谢　芳

审 判 员　　任文磊

审 判 员　　叶朦朦

二〇二二年一月二十四日

法官助理　　熊　昕

书 记 员　　龙　茜