中国某有限公司北京市分公司、辽宁某有限公司等保险纠纷民事二审民事判决书

辽宁省朝阳市中级人民法院 民事判决书 （2025）辽13民终633号 上诉人（原审被告）：中国某有限公司北京市分公司，住所地：北京市东城区。 法定代表人：***，经理。 委托诉讼代理人：***，北京市闻达律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，北京市闻达律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：辽宁某有限公司，住所地：辽宁省朝阳市凌源市。 法定代表人：***，经理。 委托诉讼代理人：***，辽宁辰阳律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，辽宁辰阳律师事务所律师。 原审被告：朝阳某有限责任公司，住所地：辽宁省朝阳市建平县万寿街道东村九组。 法定代表人：***，经理。 上诉人中国某有限公司北京市分公司（以下简称某北京市分公司）因与被上诉人辽宁某有限公司、原审被告朝阳某有限责任公司保险纠纷一案，不服辽宁省建平县人民法院（2024）辽1322民初919号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年2月17日立案后，依法独任，开庭进行了审理。上诉人某北京市分公司的委托诉讼代理人***、***，被上诉人辽宁某有限公司的委托诉讼代理人***、***到庭参加诉讼。原审被告朝阳某有限责任公司经本院传票传唤，未到庭参加诉讼，本案依法按缺席审理。本案现已审理终结。 某北京市分公司上诉请求：1、撤销(2024)辽1322民初919号民事判决书主文第一项;2、改判上诉人最高赔付伤残赔偿金63360元和误工费17700元(不服一审判决部分的上诉请求数额为194340元,即257700-63360-17700=176640元)或依法发回重审;3、本案诉讼费全部由相应被上诉人承担。事实和理由：一、案涉保险是责任险,保险人承担的保险赔偿责任不 应超过被保险人依法应负的赔偿责任。就伤残赔偿,最高应按照仲裁裁决书认定的一次性伤残补助金63360元【关于责任保险的保险标的】保险法第六十五条第四款规定:“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”也就是说,责任保险的保险标的是被保险人依法应负的赔偿责任。具体而言:1、认定保险责任成立的前提是被保险人依法应承担赔偿责任。被保险人依法无需承担赔偿责任的,保险人也无需承担保险赔偿责任;2、认定保险责任金额的前提是认定被保险人依法应负的赔偿责任金额;3、保险人承担赔偿责任的金额以被保险人的赔偿责任为限,保险人的保险赔偿责任不应超过被保险人的赔偿责任。然后再依据保险合同认定保险人的赔偿项目和金额。【按照一次性伤残补助金计算的金额】本案中,就伤者彭某与辽宁某公司曾有劳动仲裁。仲裁裁决金额包括辽宁某公司向伤者彭某支付一次性伤残补助金11个月x5760元=63360元、一次性工伤医疗补助金11个月×5676元=62436元、一次性伤残就业补助金16个月×5760元=92160元等,共计275258元。虽辽宁某公司不服该仲裁裁决,向法院提起诉讼,最终在朝阳市中级人民法院调解下达成调解,调解金额也为275258元。按照该仲裁裁决书认定的一次性伤残补助金11个月×5760元=63360元。该计算符合《工伤保险条例》第三十七条第(一)项的规定。故在案涉保险单项下,保险人给付伤残赔偿的金额不应超过63360元。【即使按照一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金计算的金额】即使在计算伤残赔偿时, 将一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金都计算在内,《工伤保险条例》第三十七条第(一)项规定:“劳动、聘用合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”依据《辽宁省工伤保险实施办法》(2019修正)第39条第一款第(二)项的规定,本案中一次性一次性工伤医疗补助金为11个月×5676元=62436元。关于一次性伤残就业补助金,注意到,伤者彭某生于1963年11月8日,2022年11月30日向仲裁委提起劳动仲裁,仲裁请求包括请求解除劳动关系,此时彭某已满59周岁。《辽宁省工伤保险实施办法》(2019修正)第40条的规定:“五级至十级伤残职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系时,距退休年龄不满5年,属于提前4年、3年、2年、1年与用人单位解除或者终止劳动关系的,一次性伤残就业补助金相应减发2个月、4个月、6个月、7个月。距退休年龄不满1年的,按照1年计算。”彭某解除劳动关系时,距退休年龄不满5年,属于提前1年与用人单位解除劳动关系,一次性伤残就业补助金相应减发7个月,应按照9个月计算,为9×5760元=51840元。也就是说,即使将一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金都计算在内,三者共计63360元+62436元+51840元=177636元,保险人承担的伤残赔偿 金也不应超过该177636元,原审判决直接认定伤残赔偿为24万元,显然是错误的。基于上述事实和理由,恳请法院依法支持上诉请求。庭审中，某北京市分公司补充上诉意见为：案涉项目的保险，辽宁省朝阳市中级人民法院做过类似判决，就案涉保单项下的伤残赔偿不因超过工伤保险待遇的工伤保险待遇中一次性伤残补助金，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金之和，也不是80万乘以30%来计算。我方认为被上诉人提交的仲裁裁决书中关于一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金有误，详见上诉状。三、即使按照仲裁裁决书中认定的三个一次性的金额，该三个一次性金额是217956元，保险人赔付的伤残赔偿不应超过217956元。 辽宁某有限公司辩称，一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。2021年5月2日答辩人单位职工彭某在水岸龙庭工地受伤，住院治疗166天，建议休息14天，经朝阳市人力资源和社会保障局认定为工伤，鉴定为八级伤残，经仲裁，一审法院及二审法院调解，除医疗费51617元赔付彭某275258元，对一审法院认定的各项经济损失、各项经济赔偿计算办法、残疾登记等事实均没有异议，对诉讼程序和适用的法律也没有异议。应当维持一审法院的判决。二、上诉人的上诉请求不能成立，不应得到支持。上诉人对赔付数额的计算错误，应当依照保险合同约定，在80万数额上乘以伤残系数30%得到24万元的伤残赔付数额，加上保险约定的误工费共计257700元，该数额小于答辩人实际支付给受害员工彭某的275258元，故此以雇主责任险合同的数额确定为257700元，并未违背责任险的基本原则，即被保险人不能因损失而得到额外收益的原则。伤残费用的计算方式应当依照合同约定，而非工伤保险条例，而且员工彭某与答辩人的一审调解数额与仲裁裁决数额一致，并不存在多支付了某一项的情况，且工伤赔偿包含一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金和停工薪金以及就医期间护理费伙食补助费等赔偿责任远远大于八级伤残8万元乘以3的24万元数额，且由于被告不积极赔偿，导致医疗费单据51617元丢失，职工彭某拒绝作证和补办，导致51617元医疗费不能得到补偿。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，请求人民法院依法维持原审判决。补充一点，上诉人的上诉陈述例举了几种赔偿意见和方式，但均不应该改变保险单特别约定第三条，对于伤残赔偿的约定是从一级到十级分别是100%到10%，而且以前类似案例均按此标准，没有过改变。 朝阳某有限责任公司未到庭未作答辩。 辽宁某有限公司向一审法院起诉请求：1、请求判令被告立即赔付医疗费51,617元、误工费18,000元、伤残赔偿金240,000元，合计309,617元；2、被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2021年，原告某戊公司（甲方）与案外人辽宁某资源管理有限公司（乙方、以下简称某甲公司）签订《人力资源代理服务协议》，约定甲方委托乙方提供人力资源代理服务事宜。2021年5月1日，案外人启某（北京）企业管理有限公司（以下简称启某公司）受某甲公司委托，为原告某戊公司的员工（包括案外人彭某在内）在某乙公司投保了雇主责任险，保险期间自2021年5月1日零时起至2021年5月31日二十四时止，其中彭某的保险方案为：死亡伤残赔偿80万元，赔偿比例为十级10%、九级20%、八级30%……；医疗费用责任20万元、每次事故每人医疗费用免赔额100元；误工费，每人误工费责任限额57,600元，误工费赔偿无免赔，最高赔付180天，出院以后具有医院相关诊断证明误工费100元/天，免赔3天，最长赔付不超过180天。被保险人：启某公司，启某公司的分支机构（所有投保雇员均已启某公司签署雇佣合同，并派往用人单位工作）。原告某戊公司系案外人彭某的实际用工单位。2021年5月2日15时，彭某在工作中受伤，当日被送至凌源市某医院治疗，住院治疗166天，花医疗费51,617元，其伤情经诊断为：脑震荡、颅骨骨折、肋骨骨折、头皮挫裂伤、头皮擦伤、面部擦伤、多处挫伤、脑梗死、胸骨骨折、胸3椎体骨折，出院医嘱建议休息14天。2021年12月23日，朝阳市人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，认定彭某的收到的事故伤害为工伤。2022年9月23日，彭某伤情经朝阳市劳动鉴定委员会出具《职工工伤与职业病致残程度鉴定结论书》，确定彭某伤残等级为八级。2023年2月13日，凌源市劳动人事争议仲裁委员会作出凌某字（2022）535号仲裁裁决书，裁决某戊公司支付彭某一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期间工资、住院期间护理费、住院期间伙食补助费，共计275,258元。2023年11月23日，朝阳市中级人民法院作出（2023）辽13民终3349号民事调解书，某戊公司给付彭某人民币275,258元。2023年11月23日，某戊公司向彭某支付了人民币275,258元。 一审法院认为：原告某戊公司通过案外人某甲公司、启某在某乙公司为包括案外人彭某在内的员工投保了雇主责任险，该保险由某乙公司承保，保险单中明确被保险人：启某公司，启某公司的分支机构（所有投保雇员均已启某公司签署雇佣合同，并派往用人单位工作），说明某乙公司对于启某公司并非彭某的实际用人单位是知情且认可的。彭某在保险期间内发生事故，原告某戊公司作为实际用工单位对彭某进行赔偿后，有权向某乙公司在保险合同约定的范围内主张保险金，故对原告诉讼请求合理部分本院予以支持，具体赔偿范围如下：医疗费51,517元（实际发生51,617元，免赔100元）、伤残赔偿金24万元（按一次性伤残补助金限额80万元乘以30%）、误工费17,700元（按保险条款约定每日100元，住院166天、休息14天，免赔3天），合计257,700元。对于原告要求被告赔偿医疗费51,617元的诉讼请求，因原告并未提供证据证明其为彭某垫付了医疗费或向彭某支付了医疗费，应当承担举证不能的不利后果，故对该主张本院不予支持。被告某丙公司与本案无关，作为本案被告主体不适格，应当依法驳回原告对被告某丙公司的起诉，本院不再另行制作裁定书。判决：一、被告中国某有限公司北京市分公司于本判决发生法律效力后十日内赔付原告辽宁某工程有限公、伤残赔偿金24万元、误工费17,700元，合计257,700元。二、驳回原告辽宁某有限公司的其他诉讼请求。三、驳回原告辽宁某有限公司对被告朝阳某有限责任公司的起诉。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实，本院予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《工伤保险条例》第三十七条规定，“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”《工伤保险条例》第六十二条第二款规定，“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”《辽宁省工伤保险实施办法》第三十九条规定，“五级、六级伤残职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系，以及七级至十级伤残职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，按照下列标准由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，同时终止工伤保险关系：（一）一次性工伤医疗补助金，以统筹地区上年度职工月平均工资为计发基数。其中，五级为18个月，六级为16个月，七级为13个月，八级为11个月，九级为9个月，十级为7个月；（二）一次性伤残就业补助金，以工伤职工受伤前12个月本人平均工资与解除或者终止劳动关系前12个月本人平均工资相比较，采取就高不就低的原则确定本人月平均工资计发基数。其中，五级为28个月，六级为24个月，七级为20个月，八级为16个月，九级为12个月，十级为8个月。五级至十级伤残职工达到法定退休年龄并办理退休手续的，不享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，但治疗工伤复发的医疗费由工伤保险基金支付。”《辽宁省工伤保险实施办法》第四十条规定“五级至十级伤残职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系时，距退休年龄不满5年，属于提前4年、3年、2年、1年与用人单位解除或者终止劳动关系的，一次性伤残就业补助金相应减发2个月、4个月、6个月、7个月。距退休年龄不满1年的，按照1年计算。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十四条的规定，“具有下列情形之一的，被保险人可以依照保险法第六十五条第二款的规定请求保险人直接向第三者赔偿保险金：（一）被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认；（二）被保险人对第三者所负的赔偿责任经被保险人与第三者协商一致；（三）被保险人对第三者应负的赔偿责任能够确定的其他情形。前款规定的情形下，保险人主张按照保险合同确定保险赔偿责任的，人民法院应予支持。”，第十九条的规定“责任保险的被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议且经保险人认可，被保险人主张保险人在保险合同范围内依据和解协议承担保险责任的，人民法院应予支持。被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议，未经保险人认可，保险人主张对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定的，人民法院应予支持。”，双方的《雇主责任保险条款（2015版）投保单》中明确载明了赔偿项目和责任限额。依据上述规定及约定，可以认定保险人负有的赔偿责任为工伤赔偿责任，因彭某于2022年11月30日要求与辽宁某有限公司解除劳动关系，辽宁某有限公司认可双方已经在此之后解除了劳动关系。本案赔偿项目为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费用赔偿、误工费用赔偿。伤残赔偿限额伤残等级乘以80万、医疗费用赔偿限额20万。本案中彭某伤残等级为八级，依据前述相关规定，及本案中，彭某于1963年11月8日出生，于2022年11月30日要求与辽宁某有限公司解除劳动关系，可以认定彭某的伤残赔偿194,916元（一次性伤残补助金为63,360元，一次性工伤医疗补助金62,436元，一次性伤残就业补助金69,120元（5,760元×12个月）），未超出伤残赔偿限额24万（30%×80万）元。误工费17,700元。上述费用应予以支持。辽宁某有限公司以伤残赔偿限额作为伤残赔偿金额的请求与《雇主责任保险条款（2015版）》约定不符。 综上，中国某有限公司北京市分公司上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销辽宁省建平县人民法院（2024）辽1322民初919号民事判决； 二、中国某有限公司北京市分公司于本判决生效后十日内给付辽宁某有限公司伤残责任保险金194,916元、误工费保险金17,700元，合计212,616元； 三、驳回辽宁某有限公司其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2,972元，辽宁某有限公司已预交。由辽宁某有限公司负担727.5元，由中国某有限公司北京市分公司负担2,244.5元，于本判决生效后十五日内向辽宁省建平县人民法院交纳，辽宁某有限公司预交的2,244.5元案件受理费予以退回；二审案件受理费3,832.8元，中国某有限公司北京市分公司已预交。由中国某有限公司北京市分公司负担2,931元，由辽宁某有限公司负担901.8元，于本判决生效后十五日内向朝阳市中级人民法院交纳，中国某有限公司北京市分公司预交的901.8元案件受理费予以退回。 本判决为终审判决。 审判员*** 二〇二五年五月十五日 书记员***