某某与重庆市开州区渝东建筑工程有限公司,中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市开州支公司保险纠纷一审民事判决书

重庆市开州区人民法院

重庆市开州区人民法院

民 事 判 决 书

 

（2021）渝0154民初3235号

原告：***，女，1967年5月14日出生，汉族，住重庆市彭水县。

委托诉讼代理人：潘湖边、黄小荣，重庆瀛永律师事务所律师。

被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市开州支公司，住所地重庆市开州区云枫街道开州大道西段244号，统一社会信用代码91500234793508567B。

负责人：朱蓝英，系该公司总经理。

委托诉讼代理人：毛春乔，女，该公司员工。

被告：重庆市开州区渝东建筑工程有限公司，住所地重庆市开州区文峰街道开州大道（东）1072号2幢2单元2-1，统一社会信用代码91500234208109988P。

法定代表人：刘应田。

委托诉讼代理人：汪建平、熊俊翔，重庆四方律师事务所律师。

原告***诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市开州支公司（以下简称“太平洋人寿保险开州支公司”） 、重庆市开州区渝东建筑工程有限公司（以下简称“渝东建司”）保险纠纷一案,本院2021年4月6日立案后，依法适用简易程序，于2021年5月11日公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人潘湖边，被告“太平洋人寿保险开州支公司”的委托诉讼代理人毛春乔，被告“渝东建司”的委托诉讼代理人汪建平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

***向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告“太平洋人寿保险开州支公司”、“渝东建司”连带支付原告保险赔偿金21万元；2.本案诉讼费由二被告承担。事实及理由：原告***因向被告“渝东建司”提供劳动遭受伤害，已经认定为工伤，被鉴定为工伤叁级、大部分生活自理障碍。被告“渝东建司”雇用原告期间在被告“太平洋人寿保险开州支公司”购买了人身意外伤害保险，被告“渝东建司”拒绝提供保单，严重侵害了原告的权益，二被告故意拒绝赔偿，为维护原告的合法权益，判令二被告积极履责。

“太平洋人寿保险开州支公司”辩称，原告***是在被告“渝东建司”务工，2018年4月21日，被告“渝东建司”作为投保人在我司投保险种是建筑工程B团体意外伤害保险以及附加建筑工程B意外伤害团体医疗保险，受益人为原告***。保险期间是2018年4月21日零时起至2019年10月20日24时止。建筑工程B团体意外伤害保险的保险金额为200000元；附加建筑工程B意外伤害团体医疗保险的保险金额是每人10000元。我司接到了被保险人***的报案申请，通知原告***向我司提供相应资料，但没有收到***的理赔申请，已过了两年的理赔时效期。即使我司承担责任，也是在原告按照人身保险标准鉴定后按照一定比例进行赔付。

“渝东建司”辩称，原告***2019年1月在我司承建的项目上受伤属实。我司为原告***参加了工伤保险、建筑工程团体意外伤害保险。原告已获得工伤保险机构的理赔。不知什么原因被告“太平洋人寿保险开州支公司”对原告***的伤害没有理赔。我司仅是投保人，不是保险人，也不是受益人，且原告已向被告“太平洋人寿保险开州支公司”报案，原告要求我司承担连带赔付责任，与法律规定不符，请求驳回原告对我司的诉讼请求。

经审理查明，原告***在被告“渝东建司”承建的侨城紫御江山二期7#、8#楼从事小工工作，2019年1月31日9时许，原告***在该工地7#楼13楼放水平线时，不慎从13楼跌落至楼底，致其全身多处受伤。同日，原告***入住重庆市开州区人民医院住院治疗至2019年9月7日共219天。住院期间应支付医院的医疗费用工伤保险机构已经结算。***分别于2019年4月11日、2019年4月30日、2019年5月5日根据医生的处方在重庆和平欣特健康管理有限公司万州店购买注射用醋酸卡泊芬净药品，用去医疗费25985.73元。2019年8月16日，重庆市开州区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书：***于2019年1月31日受到的伤害，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。同年11月7日，重庆市开州区劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论：***伤残叁级，大部分生活自理障碍。

2018年4月21日，被告“渝东建司”在被告“太平洋人寿保险开州支公司”购买了建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险。合同生效日2018年4月21日，保险期间自2018年4月21日零时起至2019年10月20日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。建筑工程（B）团体意外伤害保险的保险金额为200000元/人；附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险的保险金额为10000元/人。投保人与保险人在建筑工程（B）团体意外伤害保险条款中约定：1.3被保险人：凡年龄为16周岁至65周岁、能够正常工作或劳动的属投保单位管理的员工可作为本合同的被保险人。2.1保险金额：本合同每一被保险人的最低保险金额为人民币30000元，……。2.3保险责任：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，被保险人在施工现场工作过程中发生意外伤害，本公司按以下约定承担保险责任：残疾赔偿金，被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准》中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾赔偿金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体状况进行鉴定，并据此给付保险金。……。被保险人发生国家法律、法规规定的工伤事故，且满足上述身故保险金或残疾保险金给付条件的，本公司根据上述规定承担给付身故保险金或残疾保险金的责任。3.1受益人……除另有指定外，残疾保险金的受益人为被保险人本人。3.2保险事故通知：投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.5诉讼时效：受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。双方在合同中还对合同解除、其他需要关注的事项、释义等内容进行了约定。   

投保人与保险人在附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险条款中约定：1.4投保范围：本附加险合同的投保范围与主险合同一致。2.1保险金额：本附加险合同的保险金额由投保人与本公司在投保时约定，并在保险单上载明，最高不超过主合同保险金额的20%。2.3保险责任：在本附加险合同保险期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，若被保险人发生属主险合同责任范围的意外伤害，经卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而支出医疗费用，本公司按以下约定承担保险责任：（1）医疗保险金，被保险人因意外伤害而支出符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司按其支出的医疗费用给付医疗保险金。……。（2）医疗费用补偿原则，本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。2.4责任免除：因主险合同列明的“责任免除”事项之一导致被保险人在医院接受治疗的，本公司不承担保险责任。本公司对下列费用不承担保险责任（1）……；（2）……；（3）被保险人在非本附加险合同约定等级的医院诊疗而支出的费用，但本附加险条款“6.1意外伤害急救”另有约定的除外；（4）……。3.1受益人，除另有指定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。6.2适用主险合同条款：下列事项适用主险合同条款，（2）诉讼时效；7.5药费，指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的药品目录内的药品费用。双方在合同中还对合同终止和解除、其他需要关注的事项、释义等内容进行了约定。

另查明，2019年11月，原告亲属到被告“太平洋人寿保险开州支公司”处咨询保险理赔一事，保险公司要求原告***提供相关的理赔资料。同月10日，被告“太平洋人寿保险开州支公司”委托重庆市万州司法鉴定所对原告***的伤残等级按JR/T0083-2013标准进行鉴定。同月20日，重庆市万州司法鉴定所作出鉴定意见：***左下肢完全缺失属五级伤残。后原告***向被告“太平洋人寿保险开州支公司”索赔无果。

庭审中，被告“太平洋人寿保险开州支公司”对原告***住院治疗期间，在重庆和平欣特健康管理有限公司万州店购买注射药品的医药费25985.73元中非医保用药费用不申请司法鉴定。原告同***同意扣减20%的非医保用药费。

上述事实，有经庭审举证、质证的证据1.原告***的身份证复印件；2.原告***在开州区人民医院住院治疗的住院病历、入院记录、手术记录、CT报告单、出院证、出院记录、医学诊断证明书等资料；3.开州区人民医院给***开据的处方笺及购药发票；4.认定工伤决定书；5.初次鉴定结论书；6.投保人为重庆市开州区渝东建筑工程有限公司的团体人身保险保险单；7.中国太平洋人寿保险股份有限公司建筑工程（B）团体意外伤害保险条款、附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险条款；8.重庆市万州司法鉴定所司法鉴定意见书以及双方当事人在法庭上的陈述等证据予以证明，足以认定。

     本院认为，本案的争议焦点是：1.原告***请求被告“太平洋人寿保险开州支公司”给付保险金是否过了诉讼时效期间；2. 被告“太平洋人寿保险开州支公司”是否应当承担给付原告保险金的责任；3.被告“渝东建司”在本案中

的责任。针对争议焦点，本院评判如下：

一、原告***请求被告“太平洋人寿保险开州支公司”给付保险金是否过了诉讼时效期间；

《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。”……。中国太平洋人寿保险股份有限公司建筑工程（B）团体意外伤害保险条款约定：受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。该约定符合《中华人民共和国保险法》第二十六条之规定，本案诉讼时效期间应为2年。原告***即受益人2019年1月31日受伤，原告***向被告“太平洋人寿保险开州支公司”报告后，被告“太平洋人寿保险开州支公司”于2019年11月10日委托重庆市万州司法鉴定所对***的人身保险伤残等级进行鉴定。被告“太平洋人寿保险开州支公司”辩称通知原告***提供相应资料，没有收到***的理赔申请，已过两年时效。原告***没有提供向保险人请求赔偿或给付保险金的证据；被告“太平洋人寿保险开州支公司”也没向本院提供通知***提供相应资料的证据。被告“太平洋人寿保险开州支公司”于2019年11月10日委托鉴定机构对原告***的伤残程度进行鉴定，可以认定原告***在2019年11月10日已向被告“太平洋人寿保险开州支公司”请求赔偿或支付保险金，诉讼时效中断，原告***于2021年4月6日向本院提起诉讼，没有超过2年的诉讼时效期间，因此，原告***请求被告“太平洋人寿保险开州支公司”给付保险金没有超过诉讼时效。

     二、被告“太平洋人寿保险开州支公司”是否应当承

担给付原告保险金的责任。

投保人与保险人在建筑工程（B）团体意外伤害保险条款约定：保险金额为200000元/人；本合同每一被保险人的最低保险金额为人民币30000元。被保险人在施工现场工作过程中发生意外伤害，被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准》中所列的伤残条目，被告“太平洋人寿保险开州支公司”依照该标准按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾赔偿金。被保险人发生国家法律、法规规定的工伤事故，且满足上述身故保险金或残疾保险金给付条件的，被告“太平洋人寿保险开州支公司”根据上述规定承担给付身故保险金或残疾保险金的责任。原告***生于1967年5月14日，系被告“渝东建司”管理的员工，符合建筑工程（B）团体意外伤害保险条款中被保险人的约定，原告***系被保险人。2019年8月16日，重庆市开州区人力资源和社会保障局认定***受伤为工伤。经鉴定，原告***按人身保险伤残评定标准鉴定为五级伤残。原告***要求获得残疾保险金的条件符合建筑工程（B）团体意外伤害保险条款约定的给付条件，因此，被告“太平洋人寿保险开州支公司”应当承担给付原告***残疾保险金的责任。被告“太平洋人寿保险开州支公司”没有向本院提供条款中约定按评定结果所对应该标准规定的给付比例的证据，被告“太平洋人寿保险开州支公司”应当按条款约定支付原告***残疾保险金200000元。

投保人与保险人在附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险条款中约定：保险金额为10000元/人。若被保险人发生属主险合同责任范围的意外伤害，被保险人在二级以上医院支出符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，被告“太平洋人寿保险开州支公司”按其支出的医疗费用给付医疗保险金。若被保险人从任何其他途径取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。原告***在开州区人民医院住院治疗期间，按照医生处方在药店购买药品支付医疗费25985.73元，可以认定为在医院支出的药费。该药费被告“太平洋人寿保险开州支公司”举证证明原告***已获得赔偿或共他机构进行了补偿，被告“太平洋人寿保险开州支公司”不申请对***的医疗费中非医保用药费进行鉴定，本院酌定按原告自认20%的比例扣减非医保用药费即5197.15元，原告***的医药费为20788.58元。因合同约定保险金额为10000元/人。故，被告“太平洋人寿保险开州支公司”应承担给付原告***医疗保险金10000元的责任。

三、被告“渝东建司”在本案中的责任。

被告“渝东建司”作为投保人在被告“太平洋人寿保险开州支公司”为其员工投保建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险。原告***作为被保险人、受益人发生工伤事故，按照建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险条款约定，应当向保险人即被告“太平洋人寿保险开州支公司”主张给付残疾保险金、医疗保险金，投保人即被告“渝东建司”不应承担保险责任。原告主张被告“渝东建司”与被告“太平洋人寿保险开州支公司”承担连带给付责任，其主张不符合法律规定，本院不予支持。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保

险法〉若干问题的解释》（三）（2020年12月23日最高人民法院审判委员会通过）第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

一、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市开州支公司在本判决书生效之日起十日内支付原告***残疾保险金200000元；

二、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市开州支公司在本判决书生效之日起十日内支付原告***医疗保险金10000元；

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市开州支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。

 

 

审  判  员   邹道宏

二〇二一年六月八日

 

                 法 官助 理    杨大蓉

书  记  员    李  路

 

 

 

 

 

 

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