宁夏某某建设工程有限公司、某某保险股份有限公司宁夏分公司人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院 民事判决书 （2022）宁0106民初16997号 原告：宁夏某某建设工程有限公司，住所地：宁夏回族自治区银川市兴庆区。 法定代表人：马某某。 被告：某某保险股份有限公司宁夏分公司，住所地：宁夏回族自治区银川市金凤区。 负责人：张某。 委托诉讼代理人：郝某某（该公司员工），男。 委托诉讼代理人：韩某某（该公司员工），女。 原告宁夏某某建设工程有限公司与被告某某保险股份有限公司宁夏分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2022年11月16日立案后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告宁夏某某建设工程有限公司的法定代表人马某某、被告某某保险股份有限公司宁夏分公司的委托诉讼代理人郝某某、韩某某均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告立即支付保险赔偿金30万元;2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2021年9月16日中标吴忠市利通区某项目，施工地址利通区某地，2021年10月15日与甲方签订施工合同，合同期限2021年10月15日至2022年6月30日。2021年10月26日，原告与被告签订团体人身保险合同，保单号码：XXX。双方约定保险期间2021年10月18日零时起至2022年10月17日24时止。原告于2021年10月16日进场施工，同年11月15日停工（冬季未办理冬季施工许可证不能施工），居住场所丁某家。次年3月14日进场做前期开工准备，同年3月15日正式开始干活，同期工人有***、***、***、***、***、***、***、***、***、***等。***于2022年3月31日晚饭结束后准备去巡逻（工地在村庄里面，挖机挖管沟打完混凝土垫层后未凝固所以排水管不能放置故不能回填），上完厕所后准备出门，摔倒在院子门口，当时症状为昏迷、不能说话、烦躁不安、呼吸急促后打电话叫120救护车，但是由于在乡下，所以用公司车辆由***、梁某某、董某某送至吴忠市第一人民医院抢救，送到时间大致晚9点多。董某某跟***是同一个村子长大的，随后通知家属***哥哥（老大）、弟弟（老五），公司随后派遣员工***对接医院，配合病人及家属付款及采购人员生活用品，家属通知了在青铜峡的两个女儿老大***、老二***，随后马某某也赶去吴忠第一人民医院。4月1日凌晨1点左右，医院告知家属及马某某，***抢救无效死亡，病因是夹层动脉瘤破裂。马某某询问抢救医师***是什么原因造成的，***医师回答：心脏病跟劳累过度造成的，马某某随后问***两个女儿父亲有心脏病吗?回答，没有。又去问***哥哥、弟弟，***有心脏病史吗?回答还是没有，***哥哥、弟弟也去问***医师，是什么原因造成夹层动脉瘤破裂?回答也是心脏病跟劳累过度造成的，问***医师的时候二个女儿也在旁边。***死亡后应家属要求拉至吴忠市殡仪馆，随后原告联络人***于4月2日告知被告联系人***及吴忠市社保局，双方都让准备申报材料等待通知。4月4日，雇车运到老家隆德县沙塘镇光联村埋葬。吴忠市社保局于2022年5月30日认定本事故符合工伤保险条例第十四条（二），认定为工亡。5月25日，***收到被告拒赔短信，于是***5月27日又拨打被告电话0951-671****、客户经理为李经理（微信名为***）与***接洽并且互加微信，李经理让发送补充资料-抢救记录，***当天就将抢救记录发送至李经理。***6月23日微信催问无结果，7月22日再次催问李经理，李经理回复查询结果为拒赔，但家属与原告联系人***都未收到二次拒赔信息。马某某于2022年8月11日去被告理赔部银川市中环大厦11楼询问结果，被告理赔部告知于2022年5月25日拒赔，原因夹层动脉瘤破裂属于疾病非意外。原告认为被告公司：1.未现场调查；2.未现场取证；3.未对所有当事人问询和谈话，只让原告提供医院抢救记录及相关材料。马某某8月11日去中环大厦11楼询问理赔部，接待人是李经理，对马某某讲，夹层动脉瘤属于病亡非意外，所以拒赔。马某某问李经理，你们公司去现场调查来吗?回答：没有。又问相关人员比如家属、工友、工地负责人、村民、村委会，你们被告公司调查询问来吗?回答：没有。问医院去过吗?回答：你们公司给我们提供资料了，但是夹层动脉瘤属于病亡。原告根据工伤保险条例第十四条（二）之规定，认为***属于工亡。但被告拒赔，原告诉至法院。 被告辩称，1.原告主体不适格。涉案保单系建工险，根据《保险法》第三十九条第一款规定“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。”被告与原告签订的人身保险合同中平安建筑工程团体意外伤害保险说明未指定受益人，受益人为其法定受益人，若被保险人身故，应作为其遗产处理。因此第一受益人应当为***的法定继承人。原告不是被保险人法定继承人，显然非第一受益人，故原告并未获得保险金请求权。2.被保险人因夹层动脉瘤去世，是因疾病身亡，不符合理赔条件。被告与原告签订的人身保险合同中写明保险项目为建工意外医疗、意外身故、意外伤残均为意外事故保险;在平安建筑工程团体意外伤害保险(2017版)(A款)条款，第4条保险责任“在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任:(一)意外身故保险金……(二)意外伤残保险金……”该保险条款明确说明被告承担意外责任，而非疾病责任，第19条对意外事故做了明确的释义指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体收到伤害的客观事件。在原告向被告提交的理赔材料中关于被保险人的病历中，诊断为夹层动脉瘤破裂、急性呼吸衰竭、肺栓塞、肺水肿。通过原告起诉状事实与理由中也能看出,被保险人抢救无效死亡的病因是夹层动脉瘤破裂，种种证据表明被保险人不幸去世不属于意外，而属于疾病身亡，疾病身亡不在其所投保的意外保险保障责任范围内，原告也已确认被告对所有投保事宜进行明确说明。3.特别约定中已说明被告不应承担责任。在人身保险合同中特别约定“被保险人应为16(含)-60(含)周岁的身体健康、能正常工作或学习的人员，被告承担生活区域及生活区域到工地的意外风险责任。”由病历可知，一是***并非身体健康人员，二是被告仅承担意外风险责任，其疾病身故并不在理赔范围。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法向法庭提交了证据，本院组织当事人进行了质证，并入卷附查。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2021年10月22日，原告作为投保人在被告处投保团体人身险-短险：P0510平安建筑工程团队意外伤害医疗保险（保额3万元）、P144901平安建筑工程团队意外伤害保险（意外身故，保额30万）、P144902平安建筑工程团队意外伤害保险（意外伤残，保额30万），保险期12个月，被保险人数50人。建工险业务信息：工程项目名称：吴忠市利通区某项目二标段施工，工程项目地址：吴忠市利通区金积镇，原告在投保单上盖章。被告出具《团体人身保险保险单》，载明首期保费合计9000元，保险期2021年10月18日零时起至2022年10月17日二十四时止，特别约定：身故及残疾理赔需提供上月及当月工资名册、用工合同及建筑安全主管部门或公检法司出具的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料，其他参照机构建工险特约内容，被保险人应为16-60周岁的身体健康、能正常工作或学习的人员，我司承担生活区域及生活区域到工地的意外风险责任。 平安建筑工程团队意外伤害保险（2017版）（A款）条款，第四条保险责任：在和合同有限期内，本公司承担下列保险责任：（一）意外身故保险金。被保险人在从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作，以及在施工现场或在指定的生活区域内，因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外身故保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人保险责任终止。第十九条释义：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。生活区域指生活起居的特定区域，即宿舍、食堂及从工地通往上述地点所必须经过的交通道路。 2022年3月31日19时30分左右，原告公司普工***在原告吴忠市利通区某项目二标段工地生活区，吃完晚饭后准备出去巡逻未回填路段（生活区门口）时，在生活区院内滑到昏迷，后经吴忠市人民医院抢救无效，于2022年4月1日死亡。吴忠市人民医院出具医学证明（推断）书，载明死亡原因：休克原因待查，夹层动脉瘤破裂、急性呼吸衰竭、肺栓塞、肺水肿。2022年4月14日原告申请认定***工亡，吴忠市人力资源和社会保障局于2022年5月30作出《认定工伤决定书》认定***收到的事故伤害情况符合《工伤保险条例》第十四条（二）之规定，属于工亡认定范围，现予以认定为工亡。2022年4月4日，原告与***近亲属签订《赔偿协议书》约定原告向***近亲属赔偿68万元并实际支付完毕。现被告认为***死亡原因为疾病身故而非意外，不属于保险责任，不符合理赔条件而拒赔，故成讼。 另查明：2022年5月15日，***近亲属（***、***、***、***、***）与原告签订《保险金权益转让书》，约定将涉案保险金权益转让给原告。 本院认为，本案为人身保险合同纠纷。原告向被告投保的平安建筑工程团队意外伤害保险（2017版）（A款）系双方真实意思，内容未违反国家法律、行政法规的强制性规定，是合法有效合同，合同当事人均应恪守履行。***属于与原告（投保人）有劳动关系的劳动者，***去世后，其近亲属将本案保险金权益转让给原告，故原告有权向被告主张理赔。对于被告辩称原告主体不适格的意见，本院不予采纳。 本案的争议焦点是***的死亡是否属于意外伤害保险理赔范围。本案中，被告主张原告的死亡属于疾病不属于意外事故，不属于《平安建筑工程团队意外伤害保险》条款的保险理赔的范围。保险条款约定意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的的使身体受到伤害的客观事件。***在原告的吴忠市利通区农村生活污水治理项目二标段工地生活区，吃完晚饭后准备出去巡逻未回填路段（生活区门口）时，在生活区院内滑到昏迷后抢救无效死亡，其死亡属于突然的、非人为故意暴力所造成的，符合一般人对意外死亡的通常理解。虽然吴忠市人民医院出具医学证明（推断）书，载明死亡原因：休克原因待查，夹层动脉瘤破裂、急性呼吸衰竭、肺栓塞、肺水肿，但未直接认定***的死亡系因疾病而引起。同时，被告也未提供相关证据证明原告身前患有某种疾病或存在某种功能障碍，且死因不明不属于案涉保险条款中保险人的免赔范围，故原告的死亡属于意外伤害保险理赔范围，被告的拒赔理由，缺乏事实根据和法律依据，本院不予采纳。对于原告请求被告支付保险赔偿金30万的诉讼请求，事故发生在保险期间内，原告诉请金额不超过本案保险约定的责任限额，故本院对原告的诉讼请求，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十二条、第三十一条，《最高人民法院关于适用的解释（２０２０年修正）》第九十条第二款之规定，判决如下： 被告某某保险股份有限公司宁夏分公司于本判决生效之日起五日内向原告宁夏某某建设工程有限公司支付保险赔偿金30万。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2900元（已减半收取）,由被告某某保险股份有限公司宁夏分公司负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提交副本,上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。 审判员*** 二〇二三年一月十八日 书记员杨**晶