某某建设有限公司;某某财产保险股份有限公司金华中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省金华市婺城区人民法院 民事判决书 （2024）浙0702民初8476号 原告：某某建设有限公司，住所地浙江省嘉兴市海宁市，统一社会信用代码：XXX。 法定代表人：***，经理兼执行董事。 委托诉讼代理人：***，浙江万高律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，浙江万高律师事务所律师。 被告：某某财产保险股份有限公司金华中心支公司，住所地浙江省金华市婺城区。统一社会信用代码XXX。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江诺力亚律师事务所律师。 原告某某建设有限公司（以下简称某某公司）与被告某某财产保险股份有限公司金华中心支公司（以下简称某某财险金华支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2024年11月19日立案后，依法适用简易程序，于2025年1月10日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人***、被告委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告在保险责任限额内支付原告医疗保险金27000元，伤残保险金1333000元，住院津贴1400元，合计1361400元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告在被告处为浙江某某材料股份有限公司年产9万吨车用差别化涤纶工业长丝项目建筑安装工程（以下简称‘海利得工程）投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保险期限为2021年4月26日至2023年4月25日，保单号：XXX。双方约定，建筑工程施工人员每人意外伤残、死亡保险金120万元、意外医疗保险金12万元、意外伤害住院津贴18000元。2021年4月29日，原告员工***在海利得工程整理钢管时不慎摔落，导致头部、髋部及腰部受伤。2021年9月27日，海宁市人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，***受伤事故符合《工伤保险条例》，认定（视同）工伤。2022年4月25日，嘉兴市劳动能力鉴定委员会认定***构成工伤八级，无生活自理障碍。2022年7月12日，张某代原告向***支付伤残保险金183000元。2021年11月20日上午9时许，***（公民身份号码：XXX）在海利得工程工作过程中发生意外，经抢救无效死亡。经原告与***家属协商，签订人民调解协议书（2021）嘉海尖人调字第XX号），各方同意支付赔偿金1150000元，该笔赔款分两次已分别于2021年11月22日和11月29日由原告支付完成。原告在被告处投保团体人身意外伤害保险，两次事故皆为工人在保险登记的工作场所内因工作原因在保险期限内受伤/死亡，在原告向***、***家属支付赔款后，***、***家属将保险权益转让给原告，被告应该向原告承担保险赔付责任。 被告答辩称：投保情况属实。原告是案涉保单的投保人而非被保险人，无权主张保险权利。原告虽然提供了与伤者及死者亲属的赔偿协议，该协议是否伤者或死者亲属签字、是否其真实意思表示无法核实，不认可原告实际获得保险权益。本案原告未提供其与***之间的劳动合同，无人脸识别考勤记录，未提供工资发放证明，虽然原告提供了认定工伤决定书，但是该决定书系原告或者***本人自行向社保部门申报的，且商业保险理赔与社保理赔存在本质区别，不能仅凭认定工伤决定书，就认可***是案涉保单的被保险人。***是否在案涉工地受伤，是否属于保险事故无法核定。***是与安徽某某建设工程有限公司海宁分公司签订劳动合同，并非与原告签订劳动合同，不能证明***在案涉工地上班且在案涉工地受伤。原告未提供两起事故的报警记录、应急管理部门的调查报告等，无法证明***、***在案涉工地受伤。即便属于保险事故，根据两位伤者的出入院记录均系高处坠落，推断其没有系安全带，亦未戴安全帽，施工存在违反安全规范要求的情况，原告存在重大过失，属于保险条款第六条第（一）项“投保人的故意、重大过失和（或）犯罪行为”，以及第七条第（九）项“施工企业在施工过程中，违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范导致的意外”的免责事由。退一步讲，若保险人需承担赔偿责任，应当考虑如下：原告需提供医疗费由其垫付的凭证。***是否有工伤保险，是否在工伤保险中已获得过赔偿；***是否有工伤保险，原告或者***是否获得过工伤保险理赔。综上所述，原告未提供足够的证据证明***、***是否是被保险人且属于保险事故，保险人不应当承担保险责任。若法庭认为属于保险责任，则具体赔偿金额按照前述答辩意见调整。 经审理查明，本院认定如下事实： 2021年4月，被告向原告签发保单，载明保险工程名称为浙江某某材料股份有限公司年产9万吨车用差别化涤纶工业长丝项目建筑安装工程，险种为建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险期间为2021年4月26日至2023年4月25日。保单特别约定：本保单意外死亡、伤残保险金额为120万元/人，伤残评定标准按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》执行，十级5%，9级10%，八级15%，依此类推；附加意外医疗保险金额12万元/人，意外住院津贴100元/天，累计给付天数以180天为限。意外医疗免赔额100元后，给付比例90%。保单按工程造价投保，如发生事故时，实际工程造价高于投保时剩余工程造价，则保险人按比例承担相关保险责任。理赔时如无法提供施工人员与施工单位签订的劳动合同，可提供与投保单位及与投保单位在本项目有合约或管理关系的单位的工资发放证明、考勤记录、派遣证明等事实雇佣关系材料予以证明；被保险人进行特种作业时遭受意外伤害事故，理赔无须提供特种作业证书；理赔时不需要提供建筑安全主管部门出具的证明材料，但发生死亡案件必须在出险24小时内向保险公司报案。 2021年4月29日，工人***在案涉工地做工过程中不慎从预留洞口摔落，伤致头部、髋部及腰部，经海宁市某某医院住院治疗14天，共支出医疗费27067.30元（由原告垫付）。2021年9月27日海宁市人力资源和社会保障局认定其为工伤。2022年4月25日嘉兴市劳动能力鉴定委员会鉴定其伤情为八级伤残。2022年6月，***与原告方达成赔偿协议，原告除预付的医疗费外，另行赔偿***183000元。款项于2022年7月12日已支付。 案涉工程劳务分包单位安徽某某建设工程有限公司海宁分公司劳务人员***，由该公司指派到案涉工地做工。2021年11月20日上午，***在该工地发生意外，经抢救无效死亡。死者亲属与原告方经海宁市某某人民调解委员会主持调解，双方达成调解协议，由原告一次性赔偿死者亲属115万元，原告所投保的案涉保单，关于此次保险事故的理赔权益归原告所有。原告已支付上述款项。上述两起事故发生后均已及时向被告报案。 上述事实，有原告提供的建筑工程施工人员团体意外伤害保险单、劳动合同、***的医疗费发票及费用清单、工伤决定书、劳动能力鉴定意见书、赔偿协议书、款项支付凭证、劳务分包合同、***的劳动合同、抢救病历、死亡证明、遗体火化证明、家庭情况登记表、人民调解协议、款项支付凭证，被告提供的保险单、保险条款以及双方代理人的当庭陈述在卷佐证。 本院认为，原、被告之间的保险合同合法有效。根据已查明的事实可认定***及***在案涉工地做工并在做工期间受伤的事实，其受伤属于保险合同约定的保险事故，被告应按约承担保险责任。案涉保单系建筑单位即本案原告为案涉工地施工人员所投保的不记名团体意外伤害保险，施工人员发生工伤事故，建筑施工单位在向伤者承担了赔偿责任后，该意外险的保险金额可用于抵扣施工单位已向伤者支付的赔偿金，但保险金额多于施工单位的赔偿金额部分，其理赔权益仍归属于伤者，即施工单位不能因施工人员的伤亡而额外获益。本案中，某某公司对伤者及死者亲属承担了赔偿责任，且伤者及死者亲属亦同意将相应的保险权益转让给原告，故其有权向被告提出相应保险权益的主张。被告辩称某某公司不具有原告主体资格，本院不予采信。保单约定伤残保险金额120万元/人，***八级伤残对应的赔偿比例为15%，理赔金额为18万元；医疗费27067.30扣除免赔额100元后按90%计为24270.57元；住院津贴为1400元。***死亡保险金为120万元。原告要求被告理赔的金额未超出保险金额，亦未超出原告已付部分，本院予以支持。不合理部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下： 一、被告某某财产保险股份有限公司金华中心支公司应于本判决生效后五日内支付原告某某建设有限公司保险理赔款1355670.57元。 二、驳回原告某某建设有限公司的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费17052元，减半收取计8526元（原告已预交），由原告某某建设有限公司自负26元，由被告某某财产保险股份有限公司金华中心支公司负担8500元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向浙江省金华市中级人民法院在线提交上诉状。 审判员*** 二〇二五年一月二十六日 书记员***