某某、和谐健康保险股份有限公司等意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

四川省绵阳市安州区人民法院

民 事 判 决 书

（2022）川0724民初69号

原告：廖翠华，女，1962年12月29日出生，汉族，住四川省绵阳市安州区。

委托诉讼代理人：杨帆，四川宁隆律师事务所律师。

被告：和谐健康保险股份有限公司，住所地：中国（四川）自由贸易试验室成都高新区天府大道北段**天府国际金融中心**楼**，统一社会信用代码：915101007847688429。

负责人：古红梅，该公司总经理。

委托诉讼代理人：麦春芳，四川路石律师事务所律师。

第三人：新余市明裕建设工程有限公司，住，住所地：江西省新余市辖区城北科环西路**金地绿景水岸一社会信用代码：91360500343322220A。

法定代表人：林春明，该公司执行董事。

原告廖翠华与被告和谐健康保险股份有限公司（以下简称和谐保险公司）、新余市明裕建设工程有限公司（以下简称明裕建设公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2022年1月4日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告廖翠华的委托诉讼代理人杨帆、被告和谐保险公司的委托诉讼代理人麦春芳到庭参加了诉讼，被告明裕建设公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭应诉，本案现已审理终结。

原告廖翠华向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告伤残赔偿金72000元；2、判令被告赔偿原告医疗费13312.02元、辅助医疗器械费2500元、鉴定费1500元，共计金额17312.02元；3、本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2020年1月,廖翠华到新余市明裕建设工程有限公司承包施工的中宏建材博览中心项目部从事小工工作。2020年3月31日廖翠华工作中摔入基坑受伤送至绵阳市安州区中医院住院治疗,经诊断:枢椎骨折、脱位,颈6椎右侧椎弓板骨折,双侧尺桡骨远端粉碎性骨折,右枕骨髁骨折,右鼻骨骨折。2020年4月27日,廖翠华住院治疗27天,护理人数为1人,发生医疗费41260元。2021年1月21日,廖翠华伤情经四川民生法医学司法鉴定所鉴定:被鉴定人廖翠华的颈部损伤及左、右腕关节损伤属于三处十级伤残。新余市明裕建设工程有限公司为其承包的“中宏建材博览中心项目”投保了和谐健康保险股份有限公司的建筑施工人员团体意外伤害保险、附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险,保险单号:88019076。保险期间为自2019年11月05日零时起至2021年11月04日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。保险事故发生后，和谐健康保险股份有限公司仅仅向廖翠华赔偿部分医疗费用24494.97元。其拒不赔偿伤残赔偿金、医疗费、辅助医疗费器械费等。

被告和谐保险公司辩称，1、原告此次事故不属于约定的残疾保险金的赔偿范围。理由在于案涉保险合同约定保险合同的被保险人为在建筑工地从事施工现场并与建筑企业建立劳动关系的人员，本案中原告已年满58周岁，已经达到法定退休年龄，不能与施工企业建立劳动关系，不属于被保险人；2、保险合同特别约定，被保险人要求支付伤残保险金金额在1万元以上的，应当提供建筑安全监管部门出具的事故证明，本案中原告此次事故并未上报安监，无法确认事故的真实性；3、案涉保险合同约定意外伤残保险金是根据人身保险伤残评定标准进行鉴定，并按照对应的伤残登记乘以保险金额计算，本案中原告系按照人体损伤致残程度分级，进行鉴定，根据人身保险伤残评定标准，十级伤残对应的支付比例为10%，原告的伤情并非约定的标准进行鉴定，并且该标准中也没有13%的比例计算方式，所以原告此次事故不符合支付意外伤残保险的条件；4、原告所主张的医疗保险金，我公司已经依约履行完毕，无须再进行支付，辅助医疗器械费和鉴定费不属于约定的保险范围，综上所述原告的诉讼请求没有合法依据。

第三人明裕建设公司未到庭应诉，其提供书面答辩意见如下：原告在我公司承包施工的中宏建材博览中心项目部从事杂工。2020年3月31日廖翠华在工作中摔伤属实，其伤残等级我公司也没有异议。其次，我公司为“中宏建材博览中心项目”施工人员（未计名）投保了建筑施工人员团体意外伤害保险、附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险。和谐保险公司应当向廖翠华赔偿原告诉称的金额。

本院经审理查明认定事实如下：廖翠华在新余市明裕建设公司承包施工的中宏建材博览中心项目部上班,从事杂工工作，月工资4800元。2020年3月31日，原告廖翠华工作中摔入基坑受伤送至绵阳市安州区中医院住院治疗至2020年4月27日出院,住院27天，出院诊断:1、枢椎骨折-脱位；2、颈6椎右侧椎弓板骨折；3、双侧尺桡骨远端粉碎性骨折；4、右枕骨髁骨折；5、右鼻骨骨折。出院医嘱：手术后在颈托辅助下，严格卧床休息一月，后在颈椎支具辅助下逐渐离床活动，颈椎支具保护三月。双侧腕关节石膏外固定伤后6周，来院复片根据情况拆除石膏。出院后休息三月，暂避免负重及体力劳动……住院期间及院外休息三月期间需一人护理。住院医疗费41261.11元、CT头部检查费210元、头颈脚固定支架费2500元。2021年1月21日,原告廖翠华经四川民生法医学司法鉴定所适用《人体损伤致残程度分级》标准鉴定:被鉴定人廖翠华的颈部损伤及左、右腕关节损伤属于三处十级伤残，并产生鉴定费1000元。

另查明：1、2019年11月05日,明裕建设公司为其承包的“中宏建材博览中心项目”向和谐保险公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》、《附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》,保险单号:88019076。保险期间为自2019年11月05日0时起至2021年11月04日24时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。保险合同特别约定意外伤残评定标准及赔付比例按照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》执行，保险金给付比例为十档，每级相差10%。保险责任：1250022/意外身故、意外伤残责任，保险金额600000元；1210062/意外伤害医疗责任，保险金额60000元，免赔金额100元，医疗费包含床位费、手术费、药费等，不包含辅助医疗器械费。

2、被告和谐保险公司在庭审中自认，原告廖翠华的伤残按照《人身保险伤残评定标准》可以评定为十级。

3、2021年5月12日，和谐保险公司向原告廖翠华理赔支付了医疗费24494.97元。

4、原告廖翠华长期随其子刘年辉居住在绵阳市安州区。

以上事实有工资考勤表、银行流水、绵阳市安州区中医院入院证、绵阳市安州区人民医院出院证、病历日志、医疗费发票、头颈脚固定支架发票、CT头部检查发票、四川民生法医学司法鉴定意见书、鉴定费发票、和谐健康保险股份有限公司保险合同及账户明细清单、庭审笔录以及当事人的陈述等证据在卷予以佐证。

本院认为，第三人明裕建设公司对原告廖翠华在其承包施工的中宏建材博览中心项目部上班中受伤的事实无异议，且被告和谐保险公司就原告的医疗费已经在《附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》中给予了赔付，故本院对原告廖翠华在第三人承建的工地上务工受伤的事实予以认可。

第三人明裕建设公司在被告和谐保险公司投保签订的《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》的受益主体应该是受伤的建筑施工人员，且被告和谐保险公司已经就医疗费对原告进行了直接赔付，第三人也认可被告和谐保险公司直接向原告赔付，故被告和谐保险公司应当按照合同约定直接向原告赔付意外伤残保险金。原告的伤残应当按照双方签订的《团体人身保险单》中约定的《人身保险伤残评定标准》评定，原告在没有证据证实自身伤残按照该标准评定为几级的情况下，本案按照被告和谐保险公司自认的十级作为原告的伤残等级。原告在工地上务工受伤，其收入和居住均在城镇，其十级伤残标准应该按照城镇标准计算为76506元，按照《团体人身保险单》及《人身保险伤残评定标准》的赔付金额应该为60000元。

原告主张的医疗费用，被告和谐保险公司已经按照合同约定进行了赔付，原告不应再主张；原告主张的辅助医疗器械费2500元及鉴定费1500元，不属于《建筑施工人员团体意外伤害保险》、《附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》的赔付范围，原告的该项诉讼请求，本院不予支持。

依照《中华人民共和国民法典》第一百七十六条、第五百零九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：

一、由被告和谐健康保险股份有限公司在判决书生效之日起十日内向原告廖翠华赔付伤残赔偿金60000元；

二、驳回原告廖翠华的其他诉讼请求。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1016.5元，由原告廖翠华负担331.5元，由被告和谐健康保险股份有限公司负担685元。（此款已由原告垫付，待被告履行义务时，一并支付给原告）

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。

本案判决书生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审 判 长　　邱　涛

二〇二二年二月八日

法官助理　　李　莎

书 记 员　　周佩凝

附相关法律条款：

第一百七十六条民事主体依照法律规定或者按照当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。

第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。

《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。

人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。