湖北某某建筑工程有限公司与中国某某财产保险股份有限公司咸宁市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

湖北省崇阳县人民法院 民事判决书 （2024）鄂1223民初3575号 原告：湖北某某建筑工程有限公司，住所地：湖北省咸宁市咸安区。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，湖北紫玉律师事务所律师。 被告：中国某某财产保险股份有限公司咸宁市分公司，住所地：湖北省咸宁市。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，湖北瀛楚（咸宁）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，湖北瀛楚（咸宁）律师事务所实习律师。 原告湖北某某建筑工程有限公司（以下简称某某建筑公司）与被告中国某某财产保险股份有限公司咸宁市分公司（以下简称人某乙公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2023年11月6日立案后，依法适用简易程序，于2024年11月21日第一次公开开庭进行了审理。原告某某建筑公司的委托诉讼代理人***、被告人某乙公司的委托诉讼代理人***、***到庭参加诉讼。因案情复杂，本院于2025年2月6日作出（2024）鄂1223民初3575号民事裁定，转为普通程序独任审理，并于2025年3月12日第二次公开开庭进行了审理，原告某某建筑公司的委托诉讼代理人***、被告人某乙公司的委托诉讼代理人***、***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告某某建筑公司向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告支付保险赔偿款人民币140000元；二、由被告承担本案的诉讼费。 事实与理由：2023年，原告承建崇阳县某某中学教学楼。2023年2月23日，原告向被告投保了安全生产责任保险，保障项目：建筑施工行业安全生产从业人员责任。每人医疗费免赔额500元；每次事故责任限额180万元；每人医疗费用责任限额5万元；每人伤亡责任限额60万元。保险期间自2023年2月23日零时起至2023年7月28日二十四时止。2023年5月10日上午9时许，工人***在施工过程中上搅拌机链条时，右手指被搅拌机压伤。经诊断为：右拇指单指完全离断、开放性指骨骨折、创伤性指动脉破裂、指神经损伤、手部指伸肌损伤、手部指屈肌腱损、皮肤挫伤。2024年8月27日，经崇阳县劳动人事争议仲裁委员会调解，原告、工程分包方湖北某某建筑劳务分包有限公司（以下简称某某劳务公司）、***达成一致调解意见，由原告和某某劳务公司共同支付***各项工伤待遇140000元。原告和某某劳务公司已履行完上述给付义务，双方再无其他任何劳动争议。原告要求被告依照保险合同约定支付保险金未果，遂诉至法院。 庭审时，原告变更诉讼请求1：判令被告向原告支付保险赔偿款人民币130000元。 被告人某乙公司辩称，一、保险合同与调解协议分属不同的法律关系范畴。答辩人与被答辩人签订的《建筑施工行业安全生产责任险》，是双方基于平等自愿原则达成的具有法律效力的协议，其权利义务关系严格限于合同双方。而被答辩人与伤者之间的调解协议，是双方基于自身意愿进行协商后对民事权利的自主处分，仅在二者之间产生法律效力，不能当然地对答辩人产生法律约束力。被答辩人要求答辩人按调解协议的金额赔付，忽略了保险合同的独立性和相对性，缺乏充分的合同依据。二、答辩人的赔付义务应依保险合同确定，答辩人仅应在保险合同约定的赔偿限额内承担相应赔付责任。保险合同明确约定了双方的权利义务，包括保险责任范围、赔偿限额、免赔额以及理赔程序等关键要素，答辩人也已针对保险合同条款内容及相关事项向被答辩人尽到了充分说明义务。据此，答辩人的赔付责任应严格依据保险合同条款来判定，只有在事故被确认为属于保险责任范围时，答辩人才需依法承担相应的赔付义务。且答辩人在履行赔付责任时，应严格遵循保险合同约定的赔偿限额，对于超出此限额的部分，不应由答辩人来承担。被答辩人要求赔付140000元，显然超出了合同约定的范围。三、调解过程受诸多因素影响，或导致答辩人的赔付责任不合理。在实践中，调解过程可能受到多种主观和客观因素的影响，导致调解金额可能偏离合理的赔偿范围。被答辩人在与伤者达成调解协议时，未通知答辩人，答辩人未能参与调解过程，无法对赔偿金额的合理性进行有效的评估和监督。如果凭被答辩人与伤者达成的调解协议要求答辩人全额赔付，很可能使答辩人承担不合理的赔付责任，这与保险合同的公平原则和风险分担机制相悖。综上，被答辩人的诉讼请求缺乏事实依据，且不符合法律规定，请法院依法驳回被答辩人的诉讼请求。 当事人围绕其诉讼请求或抗辩理由依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。当事人对真实性无异议的事实和证据，本院依法予以采信，对当事人有争议的事实和证据，本院分析认定如下： 一、关于原告提交的转账记录，被告对其有异议，认为无转款方信息显示，收款方与伤者不一致，且转账金额与调解协议的金额亦不一致。本院认为，2024年8月27日，崇阳县劳动人事争议仲裁委员会出具的崇劳人仲调字﹝2024﹞24号《仲裁调解书》已确定由原告和案外人某某劳务公司共同向案外人***支付各项工伤待遇140000元，扣除已经支付的10000元，剩余130000元于即日付清。原告提交的转账记录显示付款时间为2024年8月27日，收款人为***，并备注赔付工伤，***与***系夫妻关系，虽付款金额132000元与《仲裁调解书》确认的金额不一致，但可以证实原告已向***赔付工伤待遇，故对原告提交的转账记录，本院依法予以采信。 二、关于被告提交的《投保声明书》，原告对其真实性有异议，认为系复印件，且没有显示保单号。本院认为，首先，被告提交的《投保声明书》系复印件，庭审时未提供原件进行核对；其次，该《投保声明书》与被告提交的《投保单》落款日期均为2023年2月22日，但《投保单》投保人声明处加盖了原告公章、法定代表人印章，亦有法定代表人签名，而《投保声明书》仅加盖了原告公章，明显存在瑕疵，故对《投保声明书》本院不予采信。 三、关于原告提交的《证明》，被告对其真实性、合法性、关联性均不予认可。本院认为，案外人某某劳务公司系案外人***的用人单位，某某劳务公司出具《证明》证实其未为***购买社会保险，结合原告提交的《仲裁申请书》《仲裁调解书》，本院对该《证明》的真实性予以采信，对其关联性、合法性，本院将结合案情具体分析认定。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2023年5月10日上午9时许，案外人***在原告某某建筑公司承建的工地施工时右手指被搅拌机压伤，后送往咸宁市中心某某·同某某医院住院治疗8天。出院诊断：右拇指离断伤：1.右手第1指近节指骨中远段及远节指骨缺损；2.右拇指血管神经肌腱完全断裂；3.右拇指皮肤挫伤。2024年1月18日，***之伤经崇阳县人力资源和社会保障局认定为工伤。2024年5月31日，咸宁市劳动能力鉴定委员会出具咸劳鉴﹝2024﹞240号《劳动能力初次鉴定结论书》，鉴定结论：***伤残等级为八级，停工留薪期为6个月。 2024年8月27日，***向崇阳县劳动人事争议仲裁委员申请仲裁，请求原告某某建筑公司和案外人某某劳务公司向其支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等各项费用共256990元。经崇阳县劳动人事争议仲裁委员会主持调解，双方达成调解协议，约定由原告和某某劳务公司共同支付***各项工伤待遇140000元，扣除已支付的10000元，剩余130000元于即日付清。同日，原告向***之妻***赔付了132000元。 另查明，***出生于1976年1月13日，其用人单位为某某劳务公司。 同时查明，2023年2月22日，原告向被告人某乙公司投保了建筑施工行业安全生产责任保险，被保险人为原告，保单类型为房屋建筑装修工程，项目名称为崇阳县某某中学教学楼建设工程。投保单首部载明：“尊敬的投保人：在您填写本投保单前请先详细阅读《中国人民财产保险股份有限建筑施工行业安全生产责任保险条款》，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所做的说明。”尾部投保人声明处载明：“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定金额特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实。”原告法定代表人***在投保人处签名并加盖法定代表人印章及公司公章。同日，被告向原告出具了《建筑施工行业安全生产责任保险保险单》，保险单号为ＰＺＡＷ20234212000000****，保险期间自2023年2月23日零时起至2023年7月28日二十四时止。保障项目：建设施工行业安全生产从业人员责任，每人医疗费用免赔额为500元，每次事故责任限额为180万元，每人医疗费用责任限额为5万元，每人伤亡责任限额为60万元，累计责任限额为300万元。特别约定：1.投保人、被保险人需在知道或者应当知道保险事故发生后的48小时内向保险人报案。超过48小时向保险人报案的，保险人有权依法不承担赔偿责任或扣减相应赔偿金。2.每人医疗费用免赔额500元或损失金额的10%。《保险条款》残疾赔偿比例表载明八级残疾的赔付限额为10%。***受伤发生在保险期限内。 又查明，2022年度湖北省在岗职工年平均工资为81529元，即月平均工资为6794.08元。 本院认为，依法成立的保险合同，受法律保护。当事人应当按照合同约定履行义务。本案原告某某建筑公司与被告人某乙公司签订的《建筑施工行业安全生产责任保险》系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方具有约束力。案外人***虽非原告某某建筑公司工作人员，但其在原告某某建筑公司投保的工程工地做工，***在施工过程中受伤，且原告某某建筑公司与***已经就赔偿问题达成协议并履行完毕，故原告某某建筑公司依据保险合同约定向保险人主张保险金，符合法律规定，原告某某建筑公司具有保险金请求权，被告人某乙公司应按保险合同约定向原告某某建筑公司支付保险金。因***所受伤害系工伤，故应按照工伤赔偿标准进行赔偿。 《湖北省工伤保险实施办法》第三十四条规定，职工因工伤发生的医疗费用、一次性伤残补助金、终止或者解除劳动（聘用）合同时应当享受的一次性工伤医疗补助金等从工伤保险基金中支付；停工留薪期工资福利待遇、一次性伤残就业补助金等用人单位支付。《工伤保险条例》第六十二条规定，依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：八级伤残为11个月的本人工资。《湖北省工伤保险实施办法》第三十六条规定，五级至十级工伤职工与用人单位解除劳动合同、聘用合同，或者七级至十级工伤职工劳动合同、聘用合同期满终止的，分别由工伤保险基金、用人单位支付一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金。以统筹地区上年度职工月平均工资为基数，一次性工伤医疗补助金标准八级伤残为10个月，一次性伤残就业补助金标准八级伤残为16个月。依照前款规定享受一次性伤残就业补助金待遇的职工，距法定退休年龄5年以上（含5年）的，应当享受全额补助金；距法定退休年龄不足5年的，每减少1年补助金递减20%；距法定退休年龄不足1年的，享受10%的补助金。案外人某某劳务公司未为***购买工伤保险，根据上述规定结合***的仲裁申请，***的工伤待遇均应由其用人单位支付。因原告某某建筑公司未提供***的医疗费用发票以及工资证明，本院无法确认***的医疗费用、停工留薪期待遇以及一次性伤残补助金，故亦无法按《保险合同》约定的医疗费免赔额、误工费计算标准和残疾赔偿比例核算***的医疗费、停工留薪期待遇以及一次性伤残补助金。***的一次性工伤医疗补助金为67940.8元（6794.08元／月×10月）、一次性伤残就业补助金为108705.28元（6794.08元／月×16月），合计176646.08元，而经崇阳县劳动人事争议仲裁委员会调解后***的各项工伤待遇为140000元，未超过***的实际损失，故原告某某建筑公司要求被告人某乙公司支付保险赔偿款130000元的诉讼请求，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条规定，判决如下： 限被告中国某某财产保险股份有限公司咸宁市分公司于本判决生效之日起七日内向原告湖北某某建筑工程有限公司支付保险赔偿款130000元。 如未按判决书指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1550元，由原告湖北某某建筑工程有限公司负担110元，被告中国某某财产保险股份有限公司咸宁市分公司负担1440元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应及时足额履行生效法律文书确定的义务。逾期未履行的，应自觉主动前往一审法院申报经常居住地及财产情况，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知暨财产报告条款，违反本条款规定的，本案执行立案后，执行法院可按照法律文书载明的送达地址送达相关法律文书，并可依法对相关当事人采取列为失信名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员*** 二〇二五年三月十四日 法官助理*** 书记员（兼）***