扬中某公司、英某公司保险纠纷民事一审民事判决书

江苏省扬中市人民法院 民事判决书 （2024）苏1182民初445号 原告：扬中某公司，统一社会信用代码。 法定代表人：陈某，公司执行董事。 委托诉讼代理人：李某，某律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张某，某律师事务所实习律师。 被告：英某公司，统一社会信用代码91321100，住所地镇江市长江路*号*楼*室。 负责人：莫某。 委托诉讼代理人：魏某，男，该公司工作人员。 原告扬中某公司与被告英大某公司保险纠纷一案，本院于2024年1月31日立案后，依法适用简易程序，于同年3月6日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人***、***和被告委托诉讼代理人***均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告扬中某公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险理赔款200519.79元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2022年3月3日，原告在被告处投保英大安全生产责任保险（A版）保险一份，被告向原告签发的保险单载明主险方案号为方案一，保障对象为第三者，该保险单中特别约定载明累计赔偿限额3000000元，每次事故赔偿限额2000000元，其中每次事故财产赔偿限额200000元，每次事故每人赔偿限额300000元；保险期间为2022年3月4日至2023年3月3日。2022年10月8日，原告雇佣人员***在施工过程中因操作不当，致使周某受伤、车某。经交警部门认定，***承担事故全部责任。嗣后，周某将原告诉至法院，经法院调解，原告一次性给付周某赔偿款160000元（不含原告垫付的医疗费40549.79元）。原告向周某履行赔偿义务后多次向被告申请理赔，但被告均以各种理由拒绝赔付，故原告诉至法院。 被告英大某公司辩称，1.不同意原告的诉讼请求，应按照保险条款约定的赔偿比例计算伤残赔偿金并进行赔偿；2.原告提供的治疗记录、医疗发票均为复印件是否存在其他报销途径。 原告围绕其诉讼请求向本院提交了保险单、交通事故认定书、出院记录、门诊收费单、月收入证明、用人单位营业执照、2022年工资发放表、司法鉴定意见书、民事调解书、民事诉状、赔偿清单、企业网银转账日志及英大安全生产责任保险宣传手册等证据材料。被告围绕其抗辩理由向本院提交了投保单、英大泰和财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款（A版）等证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下： 原告在被告处投保安全生产责任保险多年，但双方从未签订保险合同，均系原告向被告交纳保险费，被告向原告签发保险单。 2022年3月3日，被告向原告签发英大安全生产责任保险（A版）保险单一份，载明：投保人和被保险人名称均为扬中某公司（即原告）；主险为方案一，保险对象为第三者，累计赔偿限额3000000元，总保险费6000元；保险期间自2022年3月4日起至2023年3月3日止。该保险单还载明特别约定：累计赔偿限额3000000元，每次事故赔偿限额2000000元，其中每次事故财产赔偿限额200000元，每次事故每人赔偿限额300000元；每次事故财产损失绝对免赔额1000元或者损失金额10%，两者以高者为准。该保险单未载明人身伤残按比例赔付。 上述保险单签发后，原告雇佣人员王*于2022年10月8日在施工过程中操作不当，将一根毛竹从空中打到周某驾驶的沿扬中大道东侧非机动车道由南向北行驶的电动自行车，致周某摔倒受伤，车某。事故发生后，原告通知了被告，并报警。2022年10月14日，扬中市公安局交通警察大队作出第321182420220004858号道路交通事故认定书一份，载明：王*负全部责任，当事人周某无责任。就该事故，周某于2023年6月20日向本院提起诉讼，要求扬中某公司（即本案原告）赔偿损失175756元、残疾赔偿金120356元、精神损害抚慰金5000元、交通费1000元、财产损失800元，并承担鉴定费2910元及诉讼费。该案审理过程中，周某经鉴定构成人体操作十级伤残。2023年8月17日，本院就该案作出（2023）苏1182民初2346号民事调解书，载明：“一、被告扬中某公司应当支付原告周某赔偿款160000元，该款于2023年9月30日前一次性付清；二、如被告扬中某公司逾期付款，则应当承担逾期付款违约金20000元；三、双方纠纷就此了结，无其他争议。”2023年9月28日，原告根据上述民事调解书向周某名下账号为62×××82的银行账户转账160000元，并备注“交通事故赔偿款”。 庭审中，原告陈述：其除了向周某支付了（2023）苏1182民初2346号民事调解书项下的赔偿款160000元外，在周某住院治疗期间还垫付医疗费40549.79元。原告为证明其垫付的医疗费为40549.79元，向本院提交了扬中市人民医院开具的门诊收费票据（共8张）予以证明。门诊收费票据载明：1.2022年10月8日，扬中市人民医院就周某住院治疗收取急诊费用160元、化验费等404.35元、治疗费等136.74元、诊察费22元、西药费等396.92元、检查费568.91元、治疗费等333元；2.2022年10月9日至2022年10月19日，扬中市人民医院就周某住院治疗收取住院治疗等费用38527.87元。上述收费票据金额合计40546.79元。 被告对原告主张的事实无异议，但对理赔数额有异议，认为根据其官网公示的英大泰和财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款（A版）第三十四条约定，发生保险事故对第三者应承担的经济赔偿责任，保险人依照以下约定负责赔偿，即按照特别约定中每次事故每人赔偿限额300000元×10%的赔偿比例即30000元赔付。对此，被告向本院提交了自其官网下载打印的英大泰和财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款（A版）一份，载明：“……第三十四条发生保险事故，被保险人对第三者应承担的经济赔偿责任，保险人依照以下约定负责赔偿：（一）对于死亡赔偿金、残疾赔偿金，保险人依照附表2确定的赔偿比例乘以根据《司法解释》计算的对受害人的死亡赔偿金进行赔偿。（二）对于医疗费用，保险人按照《司法解释》的赔偿标准进行赔偿。医疗费用包括医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、康复费、后续治疗费以及必要的营养费。……”上述保险条款后附表2载明：Ⅹ级伤残，赔偿比例10%。该附表2未载明Ⅹ级伤残赔偿比例的计算基数。 针对被告提供的英大泰和财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款（A版），原告发表质证意见如下：1.其从未收到过被告提供的上述保险条款，且该保险条款未加盖被告印章，故不认可该保险条款的真实性、关联性、合法性；2.即使该保险条款存在，因该保险条款中第三十四条明显属于免除被告赔偿责任的条款，被告理应对该条款作加粗加黑的特别提示，并向原告作出明确说明，事实上被告就该条款从未向原告作出明确说明，故该条款对原告不发生法律效力；3.因原告已在交通事故案件中按照法律规定向第三者进行赔偿，根据案涉保险单载明的特别约定，每次事故每人的赔偿在300000元限额内，被告都应负全部理赔责任，故被告抗辩按照特别约定中每次事故每人赔偿限额300000元×10%的比例即30000元赔付，与事实不符。 庭审中，当本院问及被告是否与原告签署投保告知书时，被告陈述：原告在投保时曾向被告出具过投保单，根据该投保单内容，能够证明原告在填写投保单时已就保险条款向被告业务员进行询问，如未询问则视同已经对保险条款内容完全理解并无异议。对此，被告向本院提供了原告在“核保人意见”处加盖印章的英大安全生产责任保险（A版）投保单予以证明。该投保单系被告提供的格式文本，载明的“特别约定”与案涉保险单一致，亦未载明人身伤残赔偿按比例赔付。当本院又问及被告就其销售的安全生产责任保险对第三者是否理赔过时，被告陈述：有赔偿过，但不涉及人身伤残。 本案争议焦点：被告理赔数额的计算标准。 本院认为，虽然原、被告在庭审中均陈述双方未签订保险合同，但根据原、被告在庭审中的陈述以及原告提供的证据，能够证明原告向被告交纳保险费后，被告已于2022年3月3日向原告签发英大安全生产责任保险（A版）保险单，且该保险单的内容合法有效，故该保险单应认定系原、被告双方签订的保险合同，原、被告之间的保险合同关系成立并生效。 庭审中，被告对原告因周某的保险事故赔偿160000元并为周某另行垫付医疗费40549.79元（合计200549.79元）无异议，本院对该事实予以确认。被告就周某发生的保险事故应向原告进行赔付亦无异议，本院对该事实亦予以确认。 因《中华人民共和国保险法》（2015年修正）第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”又因《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（2020年修正）第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，保险单和投保单均系被告的格式文本，而被告并未在保险单和投保单中对比例赔付作出足以引起原告注意的提示，且被告在审理中亦未提供证据证明其对人身伤残按比例赔付曾向原告书面或口头说明过，加之被告并未向原告提供过英*财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款（A版），故英*财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款（A版）载明的人身伤残按比例赔付的条款对原告不发生法律效力。换言之，被告抗辩案涉保险赔付应按保险条款载明的赔付比例计算即按每次事故每人赔偿限额300000元的10%计算，与事实无据，于法亦无据，依法不予采纳。被告对原告的赔付金额应以保险单载明的特别约定的通常理解为准，即累计赔偿限额3000000元，每次事故赔偿限额2000000元，其中每次事故财产赔偿限额200000元，每次事故每人赔偿限额300000元。现原告就案涉保险事故已向周某赔偿160000元并另行垫付医疗费40549.79元（合计200549.79元），未超出每次事故每人赔偿限额300000元，故原告要求被告赔付200519.79元符合保险单的约定，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》（2015年修正）第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（2020年修正）第九条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》（2023年修正）第六十七条第一款、第一百四十五条之规定，判决如下： 被告英大某公司于本判决生效之日起十日内支付原告扬中某公司保险理赔款200519.79元。 如被告英大某公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计2154元，由被告英大某公司负担（被告英大某公司应于本判决生效之日起十日内向本院履行缴纳义务，逾期本院将依法强制执行）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交上诉状副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。 审判员*** 二〇二四年三月二十二日 法官助理*** 书记员*** 附页（法律条文） 《中华人民共和国保险法》（2015年修正） 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（2020年修正） 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。