某某财产保险股份有限公司沧州中心支公司、南皮县某某建筑安装工程有限公司保险纠纷民事二审民事判决书

河北省沧州市中级人民法院 民事判决书 （2024）冀09民终1958号 上诉人（原审被告）：某某财产保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地：沧州市高新技术产业开发区。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，北京市东元（沧州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，北京市东元（沧州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：南皮县某某建筑安装工程有限公司，住所地：沧州市南皮县。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，河北天树律师事务所律师。 上诉人某某财产保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称某某财险）因与被上诉人南皮县某某建筑安装工程有限公司（以下简称某甲公司）保险纠纷一案，不服河北省东光县人民法院（2024）冀0927民初306号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年4月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 某某财险上诉请求：1.请求依法改判上诉人不承担赔偿责任，或将本案发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.被上诉人不具有本案诉讼主体资格，无权要求上诉人向其承担责任。案涉保险合明确约定，该保险被保险人、受益人均为施工人员，上诉人向上述人员承担责任，上述人员具有诉讼主体资格。而被上诉人作为投保人不具有相应权利，无权提起本次诉讼。2.案涉保险合同明确约定本合同涉及被保险人伤残评定时，应按照人身保险伤残评定标准予以核定，但本案中一审法院按照人力资源和保障局认定工伤伤残标准作出的伤残等级进行了认定,严重背离了保险合同约定,同时一审法院还驳回了上诉人重新鉴定的请求，严重侵害了上诉人合法权益，望二审法院予以纠正。3.一审法院计算残疾赔偿金时未按照保险合同约定的等级乘以保险标的金额的方式进行计算，加重了上诉人赔偿责任。 某甲公司辩称，请求驳回上诉，维持原判。1.我方具有本案诉讼主体资格，为本案的适格当事人。本案中我方在某某财险处投保《建筑施工人员意外伤害保险》，为建筑施工人员投保意外伤害及意外医疗保险，保险期自2017年9月19日0时起至2017年12月17日24时止，详细内容见保险合同。受伤人员***为施工人员，为该保险合同受益人，其在建筑工程施工过程中受伤，事故发生在保险期内，我方作为投保人为***支付了全部医药费，并对***的损失进行了赔偿。***在得到赔偿后与我方签订了《保险理赔权利转让协议书》，将保险权益全部转移给我方。***将保险金请求权转让给我方，系其真实意思表示，不违反法律规定，具有法律效力。因此我方在本案中具有诉讼主体地位，可以向某某财险主张保险权益。某某财险提出我方无保险请求权，不具有本案诉讼主体资格的理由不能成立。2.一审法院计算赔偿金的方式及依据没有任何的不妥，有充分的事实及法律依据。案涉保险合同为某某财险提供的制式合同，其中关于“以《人身保险伤残评定标准》为依据确定伤残情况”及“根据伤残等级按比例赔付”等减轻自身责任的条款均属于格式条款，根据《民法典》第496条之规定，“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”某某财险在一审庭审中未能提供出充分确实有效的证据证实其已经就上述格式条款对我方作出了充分提示与说明，其应当承担举证不能的不利后果，上述格式条款应当对我方无效。因此某某财险主张被保险人伤残评定标准及赔偿金计算方式背离了保险合同约定，没有事实及法律依据。 原审原告某甲公司向一审法院起诉请求：1.判令被告赔付原告垫付***医疗费20000元；2.判令被告赔付原告垫付***伤残费200000元；3.诉讼费由被告负担。 一审法院认定事实：原告作为投保人于2017年9月18日在被告处投保意外险一份，建筑施工人员意外伤害每人保险金额为200000元，附加意外伤害医疗保险20000元，保险期间自2017年9月19日0时起至2017年12月17日24时止。保单中工程名称为杜庄猪场450m3/d污水处理系统工程建筑施工工程，施工地点为河北省沧州市东光县灯明寺镇杜庄村温氏杜庄猪场内。 2017年10月25日，***在上述施工地点工作时因木板断裂摔伤，被送往沧州市某某医院住院治疗多次，其中2017年10月26日至2018年8月1日住院治疗医疗费295969.91元，2018年8月10日至2018年8月23日住院治疗医疗费3800.21元，2021年4月19日至2021年4月26日住院治疗医疗费14419.14元。 ***因与本案原告等劳动争议，东光县劳动人事争议调解仲裁委员会2018年12月11日出具东劳仲案裁字（2018）第41号仲裁裁决书及东光县人民法院2019年5月31日作出的（2019）冀0923民初297号民事判决书，认定由本案原告承担***的用工主体责任。2020年9月11日，***所受伤害经沧州市人力资源和保障局认定为工伤。2022年8月15日沧州市劳动能力鉴定委员会做出初次鉴定结论，2023年3月31日河北省劳动能力建设委员会做出再次鉴定结论书：***构成二级伤残、大部分生活自理障碍等级、停工留薪期12个月。2023年7月10日南皮县劳动人事争议仲裁委员会出具南劳人调案字（2023）第29号调解书，原告除支付了***的医疗费外另赔偿***580000元，2023年7月18日，原告将该笔款项通过银行转账方式支付给***一方，***将对某乙公司的理赔权利转让给了原告。 以上事实，有原告提交的保险合同、沧州市某某医院住院病历、诊断证明、医疗费清单及票据、东劳仲案裁字（2018）第41号仲裁裁决书、（2019）冀0923民初297号民事判决书、认定工伤决定书、鉴定结论书两份、南劳人调案字（2023）第29号调解书、银行转账凭证、支款单、保险理赔权利转让协议书、当事人当庭陈述等证据予以证实，予以确认。 庭审中，被告提交保险单、保险条款、投保单的盖章凭证，主张保险合同包含保单、条款及免责事项，其中明确提出索赔需提供二级以上含二级医院或被保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定书，施工单位出具的被保险单位的人事证明或聘用合同、建筑安全主管部门出具的证明文件；同时，应当提供伤者就诊医疗费票据、诊断证明、病历、用药清单等予以佐证；伤残赔偿金应当按照等级乘以保险标的金额按级赔偿，原告仅提供保险合同书及工伤赔偿款相关收据，无证据证明该伤者与原告存在符合法律规定的劳务关系，以及属于某乙公司承保项目施工人员及其在某乙公司承保项目施工过程中造成的意外伤害；伤残的认定根据保险合同应当按照人身保险伤残评定标准予以核定，不认可工伤认定部门出具的伤残情况，申请对***的伤情进行鉴定。 原告对被告提供的盖章凭证及保险条款真实性没有异议，但认为保险单及保险条款均为被告提供的格式条款，投保人只有认可盖章投保才能成功，被告并未提供确实有效的证据证实已对保险条款中免责条款即被告方所述的伤残等级鉴定的标准及赔付比例等对投保人即原告做出过明确提示加说明，也没有投保人亲笔书写的相关被告已进行明确提示加说明的确定文字，根据保险法及民法典的相关规定，涉及到免责条款应当对投保人进行明确提示加说明义务，才可以对投保人生效，***伤情已经工伤认定，不同意被告对***伤情进行重新鉴定。 一审法院认为，原告在被告处投保了意外险，在保险期间内，***在保险合同约定的施工地点及施工项目中受伤，（2019）冀0923民初297号民事判决书认定由本案原告承担***的用工主体责任，原告为***支付了住院期间的医疗费用并于2023年7月18日另支付了***580000元赔偿款，同日***将保险理赔权益转让给原告，原告在2023年7月18日取得保险请求权且至原告起诉并未超过法律规定的诉讼时效期间。 《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”本案原、被告签订的保险合同系由被告提供的格式条款，被告提交的证据不足以证明就其主张的免责条款向原告尽到了提示与说明义务，因此被告主张的免责条款对原告不生效。相关法律文书已认定原告承担***的用工主体责任，即***与原告之间存在劳动关系，***的伤情构成了工伤，故相关部门对其关于工伤的相关结论理据充分，对被告要求依据保险合同条款对***进行重新鉴定的申请不予支持。因原告为***支付的医疗费及赔偿的损失已经超过保险限额，故由被告按保险限额全额赔付原告。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，遂判决：被告某某财产保险股份有限公司沧州中心支公司于判决生效后五日内赔付原告南皮县某某建筑安装工程有限公司垫付的建筑施工人员团体意外伤害保险金200000元、意外伤害医疗保险20000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费（减半收取）2300元，由被告负担。（判决生效后五日内交清） 本院二审期间，某某财险提交如下证据：2024年3月28日上诉人对***的询问笔录（扫描件）1份，该询问笔录中***自述其医药费由***支付，并非由本案被上诉人支付，故被上诉人不享有向上诉人请求医疗费保险金的请求权。 某甲公司质证意见：对于上诉人提交的该询问笔录真实性请法院依法核实，如真实性无误，我方予以认可。在该笔录中***所有自述均可以证实被上诉人在一审时的主张。***自述医药费是由项目经理***支付，而***系***受伤项目的项目经理，其为***出具的医药费均是由公司出具的。被上诉人在一审庭审后已经向一审法院提交全部医药费票据。另外，在***与被上诉人之间所签订的保险理赔权利转让协议书中，也明确写明被上诉人一方已经向***进行了全额赔偿，***将治疗案涉工伤所产生的医疗费票据、病历、诊断证明清单等全部交付被上诉人。 经本院审理查明的事实与一审一致，本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条的规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”一审期间某甲公司提交了其与被保险人***签订的《保险理赔权利转让协议书》，虽然某某财险提交的该询问笔录中***自述其医药费由***支付，但不足以抗辩该协议书。***作为案涉保险合同的被保险人即受益人，将保险理赔权转让给某甲公司，转让行为有效，某某财险关于某丙公司诉讼主体不适格的主张，不能成立，本院不予支持。 案涉保险条款系某某财险为重复使用而预先拟定，并在订立时未与对方协商的条款，属于格式条款。某某财险主张被保险人的人身损害评定标准应按照保险条款约定的人身保险伤残评定标准认定，以及伤残赔偿金应按照保险条款约定的系数计算，显然不合理地减轻其赔偿给付责任，属于减轻保险人责任的条款，适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，上诉人（保险人）应当就该条款向投保人尽到提示和明确说明义务，由于上诉人提供的证据尚不足证明其尽到该项法定义务，故一审判决某某财险承担相应责任，于法有据。工伤认定部门已经对***伤情作出鉴定结论，某某财险未提交对***伤情需重新鉴定必要性的相关证据，一审未支持其重新鉴定申请，并无不当。 综上所述，某某财险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由上诉人某某财产保险股份有限公司沧州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二四年四月十九日 法官助理*** 书记员***