江阴市南方不锈钢管有限公司与都邦财产保险股份有限公司无锡中心支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

江苏省江阴市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0281民初6795号 原告：江阴市南方不锈钢管有限公司，住所地江阴市。 法定代表人：***，该公司董事长。 委托诉讼代理人：**，江阴市青阳法律服务所法律工作者。 被告：都邦财产保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地无锡市清。 主要负责人：**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：**，女，该公司职员。 委托诉讼代理人：***，女，该公司职员。 原告江阴市南方不锈钢管有限公司（以下简称南方公司）诉被告都邦财产保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称都邦保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告南方公司的委托诉讼代理人**、被告都邦保险公司的委托诉讼代理人**、***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告南方公司向本院提出诉讼请求：1、判令都邦保险公司赔付***工伤事故造成的损失，其中医疗费13625.69元{（86198.29元-交强险项下10000元）×20%-100元免赔额}×90%、工伤残疾赔偿金180000元（600000元×30%）、误工费18000元（100元/天×180天）；2、本案诉讼费用由都邦保险公司承担。案件审理过程中，南方公司将误工费调减为17500元（100元/天×175天）。事实与理由：2015年10月30日，南方公司为102位员工投保了雇主责任保险，保险期限自2015年10月31日0时起至2016年10月30日24时止，并支付了102000元保费。2016年10月12日6时53分，***驾驶电动自行车与***驾驶牌号为皖Ｆ×××××重型仓栅式货车发生交通事故，经江阴市公安局交通巡逻警察大队认定：***负事故主要责任，***负次要责任。2017年2月14日，***经江阴市人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年10月13日，***的损伤经无锡市劳动能力鉴定委员会鉴定，致残程度鉴定为八级。2017年10月30日，江阴市人民法院（2017）苏0281民初9155号《民事判决书》判决***自负医疗费15239.66元，即（86198.29元-交强险项下10000元）×20%。2017年12月5日，经江阴市劳动人事争议仲裁院调解达成协议，由南方公司赔付给***各项工伤待遇等基于劳动关系产生的所有费用198000元。他公司支付***198000元后要求都邦保险公司理赔被拒，为维护自身合法权益诉至法院，望判如所请。 被告都邦保险公司辩称:1、对事故发生的事实、投保的事实、医疗费的赔偿金没有异议。2、保险合同特别条款中约定误工费按照每月3000元赔付，工伤残疾赔偿金中的一次性伤残补助金计算标准应为3000元/月×11月=33000元，一次性伤残就业补助金35000元、一次性工伤医疗补助金80000元，共计148000元。3、对于误工费，按照条款第三条误工费标准中的约定，误工费不能兼得，误工费不应当赔付。且***在交通事故中误工方面已经得到了赔偿。4、他公司不承担诉讼费。 本院经审理认定事实如下：一、2015年10月30日，南方公司向都邦保险公司投保雇主责任保险并支付保费，保单明细表约定：保险期限自2015年10月31日0时起至2016年10月30日24时止；每人死亡伤残赔偿限额600000元、每人医疗费用赔偿限额40000元；特别约定5.2）伤残赔偿金按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，并对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-1996）确定伤残等级而支付相应赔偿金，赔付比例为八级伤残30%。3）医疗费用：以保单约定的每人医疗费用限额为限，每次事故免赔100元后按90%赔付。4）误工费：按合同约定为3000元÷30天×（实际暂时丧失工作能力天数-5天，最长赔付180天）。5）本保单包含上下班途中条款；批单约定医疗费每次事故免赔100元后按90%赔付；工伤保险名单中雇员人数为102人，含***。 雇主责任保险条款第三条约定：在保险期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残、或死亡，对被保险人因此依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应承担的死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用，保险人依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内予以赔偿。第二十二条第一款第二项中约定：伤残赔偿金按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，并对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-1996）确定伤残等级而支付相应赔偿。相应的赔偿限额为伤残等级所对应的伤残等级赔偿限额比例乘以每人死亡赔偿限额所得金额（八级伤残对应的比例为30%）；第三项误工费用第二部分约定：如在赔付本条第三款项下误工费后，被保险人雇员死亡或经伤残鉴定机构诊断确定为一至十级伤残，被保险人就其雇员的同一保险事故申请赔付本条第一款项下死亡赔偿金或第二款项下伤残赔偿金额的，在计算赔付金额时，需扣除保险人已赔偿的第三款项下赔偿金额。如被保险人就其雇员的同一保险事故已经领取本条第一款项下死亡赔偿金或第二款项下伤残赔偿金，则不能再申请第三款项下赔偿金额。都邦保险公司未提供证据证明其对上述条款履行了提示及明确说明义务。 二、2016年10月12日6时53分许，***驾驶号牌号码为皖Ｆ×××××的重型仓栅式货车沿江阴市暨南大道由东向西行驶至江阴市暨南大道，与青阳镇停塘路口不按所需行进方向驶入导向车道、违反交通信号灯通行,车辆左前部撞到沿江阴市青阳镇停塘路由南向北违反交通信号灯通行***驾驶的电动自行车的右侧,造成***跌地受伤,车辆损坏的交通事故。交警部门认定：***负此事故的主要责任；***负此事故的次要责任。 ***系南方公司员工，岗位为质量检验。2017年2月14日，江阴市人力资源和社会保障局出具澄人社工伤认【2016】第xxx号《认定工伤决定书》，认为***受到的事故伤害，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2017年10月13日，无锡市劳动能力鉴定委员会出具锡劳工鉴澄【2017】xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》，鉴定结论为***致残程度鉴定为八级。2017年12月5日，江阴市劳动人事争议仲裁委员会出具澄劳人仲案字【2017】第xxx号《仲裁调解书》，确认南方公司支付***各项工伤待遇等基于劳动关系产生的所有费用共计198000元，其中已于2017年1月15日支付100000元。2017年12月11日，南方公司支付***98000元。 审理中，南方公司确认***的工伤赔偿明细：医疗费13625.69元、停工留薪期工资13845.24元（4615.08元/月×3个月）、一次性伤残补助金50765.88元（4615.08元/月×11个月）、一次性伤残就业补助金35000元、一次性工伤医疗补助金80000元，共计193236.81元，实际赔付198000元，超出部分是其他事项的赔偿。都邦保险公司对此无异议。 另查明：2017年10月30日，本院对***诉***、中国太平洋财产保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称太保公司）机动车交通事故责任纠纷一案作出（2017）苏0281民初9155号民事判决书，认定根据***的过错程度可减轻机动车一方20%的赔偿责任，即***应承担该部分损失中的80%的赔偿责任。***在交通事故受伤造成总损失283571.35元（其中医疗费损失86198.29元，误工费11184.66元按照江阴市最低工资标准1890元/月×12个月÷365天×180天计算），由***赔偿精神损害抚慰金6895.86元，太保公司在交强险范围内赔偿120000元、商业险范围内赔偿123961.22元。2018年4月8日，无锡市中级人民法院（2018）苏02民终879号民事判决书维持原判。 上述事实有保单、保险合同、保险费收据、交通事故认定书、《民事判决书》、《认定工伤决定书》、《劳动能力鉴定结论通知书》、《仲裁调解书》、收条、身份证、病历卡、医疗费发票、出院记录、工伤赔偿明细、工资明细以及当事人的**等在卷予以佐证，本院予以认定。 本院认为，南方公司与都邦保险公司之间签订的保险合同合法有效，都邦保险公司应按保险合同的约定支付理赔款。根据双方签订的保险条款对于保险责任的约定，都邦保险公司应承担南方公司依法已赔偿***的医疗费用、伤残赔偿金及误工费用。现南方公司已赔偿***工伤待遇等共计198000元，双方对赔偿明细均予确认，故都邦保险公司应按约支付理赔款。具体项目如下： 1、医疗费。都邦保险公司对南方公司主张的医疗费13625.69元无异议，且未超赔偿限额，本院予以确认。 2、伤残赔偿金。案涉保险条款第二十二条第一款第二项明确约定，伤残赔偿金的赔偿限额为伤残等级所对应的比例乘以每人死亡赔偿限额所得金额，故本案中伤残赔偿金的赔偿限额应为60万元（死亡赔偿限额）×30%（***伤残等级所对应的比例）=18万元。根据保险条款第三条的约定，南方公司已经赔付给***的一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金均属于伤残赔偿金的赔偿**。都邦保险公司对南方公司主张的一次性伤残就业补助金35000元、一次性工伤医疗补助金80000元均没有异议，但主张一次性伤残补助金应按3000元/月×11月=33000元计算。3000元/月系保险合同约定的误工费赔偿限额计算标准，不能在本案中作为计算一次性伤残补助金的标准，故本院对都邦保险公司的上述抗辩意见不予采信。南方公司已经赔偿给***一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金共计165765.88元，未超过伤残赔偿金的赔偿限额18万元，应由都邦保险公司予以理赔。 3、误工费。本案所涉保单明细表特别约定、保险条款保险责任第三条均明确案涉保险赔偿范围包括伤残赔偿金、误工费用，而保险条款第三项误工费用第二部分约定伤残赔偿金、误工费不能同时申领，明显免除或减轻保险人的责任，属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，都邦保险公司未举证证明向南方公司履行了提示及明确说明义务，该免责条款依法不产生法律效力。因南方公司主张已向***支付停工留薪期工资13845.24元，未超过误工费用的赔偿限额17500元，故应由都邦保险公司理赔误工费用13845.24元，超出部分，本院不予支持。 综上，都邦保险公司应支付南方公司保险理赔款共计193236.81元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、都邦财产保险股份有限公司无锡中心支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内支付江阴市南方不锈钢管有限公司保险理赔款193236.81元。 二、驳回江阴市南方不锈钢管有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2240元（江阴市南方不锈钢管有限公司已预交），由江阴市南方不锈钢管有限公司负担204元；由都邦财产保险股份有限公司无锡中心支公司负担2036元，于本判决发生法律效力之日起10日内直接支付江阴市南方不锈钢管有限公司。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时，根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。 审判员　　*** 二〇一八年十一月二日 书记员　　*** 本案援引法律条款 《中华人民共和国保险法》： 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的都邦保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》： 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用的解释》： 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。