上海宝教实业有限公司与中国大地财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

上海市虹口区人民法院

民 事 判 决 书

（2020）沪0109民初5219号

原告：上海宝教实业有限公司，住所地上海市宝山区。

法定代表人：梁志辉，总经理。

委托诉讼代理人：艾卉，上海市锦天城律师事务所律师。

被告：中国大地财产保险股份有限公司上海分公司,营业场所上海市虹口区吴淞路XXX号XXX楼XXX-XXX单元、XXX楼。

负责人：刘波，总经理。

委托诉讼代理人：屈建军，上海融力天闻律师事务所律师。

委托诉讼代理人：宋艳红，上海融力天闻律师事务所律师。

原告上海宝教实业有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年3月3日立案后，依法适用简易程序审理，于2020年4月20日公开开庭审理。后因案情复杂，本案转为普通程序独任制审理，本院于2020年11月27日公开开庭审理。原告委托诉讼代理人艾卉律师、被告委托诉讼代理人屈建军律师两次庭审均到庭参加诉讼，被告委托诉讼代理人宋艳红律师第一次庭审到庭参加。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告雇主责任险保险金35万元。事实和理由：原告向被告投保雇主责任险，约定原告为被保险人，原告聘用员工人数为360人，每人伤亡赔偿限额为80万元，每人医疗费限额为3万元。保险期内，原告员工张某某入职。2017年6月9日，原告将包含张某某在内的批改名单交给被告员工朱某某，朱某某称当日回公司后加保，保险自2017年6月10日生效。6月14日，张某某在工作中受伤，经认定构成工伤，并鉴定为工伤XXX伤残。原告支付了张某某医疗费103,824.36元，并赔偿张某某32万元。原告向被告索赔遭拒，故起诉来院。

被告辩称，不同意原告请求。主要理由为：1.原、被告合作时间较长，一直以来就是随报随批，申报后次日生效。根据原告提供劳动合同，张某某入职时间为6月1日，而原告在6月1日和6月8日的加保名单中，均无张某某姓名。事故发生于6月14日，被告6月15日方收到原告对张某某加保的请求，因此事故并非发生于保险期内，不属于保险责任。2.被告员工朱某某与被告存在经济纠纷争议，其所作对被告不利陈述不应被采纳，保险合同约定有关的合同内容，均应采用书面形式，即便朱某某作出口头承诺，也是无效的。3.张某某受伤地点在码头而非原告车间，事故发生在第三人处，不认可构成工伤及工伤六级。4.雇主责任险不赔偿原告自工伤保险中获赔部分。

本院经审理认定事实如下：2017年5月31日，原告向被告申请投保雇主责任险，投保单载明：投保人、被保险人为原告，原告聘用员工360人，保险期限自2017年6月1日0时起至2018年5月31日24时止；每人死亡、伤残责任限额80万元，累计责任限额288,000,000元，每人每次事故免赔额为200元，保险费为144,000元；每人医疗费责任限额3万元，累计责任限额10,800,000元，每人每次事故免赔额为200元，保险费为21,600元；“其他需要特别说明的情况”栏中记载，附加24小时扩展保险条款和上下班途中保险条款；“特别约定”栏记载，1.本保单适用《雇主责任保险(国内)条款》，2.本保单死亡、伤残费用，每人赔偿限额为80万元，3.本保单意外医疗费用每人赔偿限额为3万元，4.住院补贴医疗保险金额每日津贴100元，以180天为限，5.意外伤亡意外医疗费用每人每次事故免赔额为200元，6.新增人员月底统一申报。

2017年6月1日，被告向原告签发《雇主责任险保险单》，保险单首页载明：“本保险单内容主要包括明细表、保险对象范围、保险责任范围、责任免除、保险期限、赔偿处理、被保险人义务、总则、附加条款等。本保险单还包括投保申请书及其附件，以及本公司今后以批单方式增加的内容。”保险单及明细表载明的投保人/被保险人信息、员工数量、保险期限、责任限额、保险费等均与投保单记载一致，但保险单、明细表特别约定内容较投保单有细微变化，体现为：1.保险单、明细表对伤残死亡免赔额均约定为0元；2.明细表附加条款增加了恐怖活动除外条款；3.明细表特别约定第1点适用条款增加了《雇主责任保险(国内)附加保险条款》；4.明细表特别约定未见“新增人员月底统一申报”记载。

《雇主责任保险(国内)条款》为被告提供的格式条款，其中“保险责任”部分第三条约定：“在保险期间内，被保险人所聘用员工在受雇过程中(包括上下班途中)从事被保险人的业务工作而遭受意外伤害或罹患XXX疾病所致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。被保险人所聘用员工是指在一定或不定期限内为被保险人提供劳务并接受其给付薪酬的、年满十六周岁的人员及其他依照国家规定和法定途径审批的特殊人员，包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和徒工，但发生保险事故时未投保的除外……”第二十条约定：“在保险合同有效期内，包括被保险人所聘用员工名单等保险合同载明的重要事项发生变更或保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当及时书面通知保险人，保险人可以增加保险费或者解除合同。被保险人未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。”保险条款附录载明了“恐怖活动除外条款”、“24小时扩展保险条款”和“上下班途中保险条款”的具体内容，但并无申报条款。

2017年6月1日，案外人张某某与原告订立《劳动合同》，双方约定劳动期限为固定期限，自2017年6月1日至2019年5月31日；劳动报酬约定为每月基本工资2,300元，绩效工资与业绩挂钩，每月工资发放日期为15日。

2017年6月14日21时许，张某某在公司车间起吊作业时，因行吊钢丝绳突然断裂右前臂不慎被行吊钢丝绳勒伤，当日被送医治疗。出院诊断结论为：右前臂勒伤：桡侧腕长短伸肌及桡侧腕屈肌断裂，桡神经及桡动脉断裂；肱桡肌断裂；正中神经断裂；指浅及指深屈肌断裂；尺侧腕屈肌断裂；尺神经尺动脉断裂。原告先后垫付张某某住院费用124,302.10元，其中通过上海市社会保险事业管理中心(以下简称社保中心)报销99,723.49元，尚余24,578.61元未报销。

应原告申请，2017年7月25日，上海市宝山区人力资源和社会保障局认定张某某所受伤害事故为工伤。2017年9月22日，宝山区劳动能力鉴定委员会作出《初次(复查)鉴定结论书》，认定根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国际标准，张某某伤残情况为因工致残六级。

2018年2月15日，张某某向原告出具收条，载明收到原告工伤理赔款10万元整现金。2019年10月23日，原告向张某某银行账户转账支付22万元，转账用途载明为“工伤理赔”。2019年10月31日，张某某与原告解除劳动合同。2019年12月13日，被告代理人致电张某某，张某某认可原告补偿其32万元，社保给了十几万，并称其2017年6月1日到原告处工作。

另查明，2017年6月1日至2018年5月29日间，原告进行过多次人员增减的批改。其中在本案事发前有两次，第一次为2017年6月1日加保1人，退保8人，第二次为同月8日加保2人。本案伤者张某某系当月第三次即6月15日加保人员之一，批改申请事由记载为：本保单自2017年6月16日起人员调整，加保2人，退保0人，总人数由355人变更为357人，并附加保人员名单。当月23日、28日，原告还有过两次人员加减。保险期内，原告人员增减批改申请较为频繁，总数接近40余次。申请日期上并无明显规律，月初、月中及月末都有涉及。被告核准批单载明自次日(即申请日次日)零时起对保险单进行批改，主要批改内容为人数加减、赔偿限额加减以及保险费加减。

原告在一笔记簿上自行制作了《大地保险签收联络单》，栏目共三项，分别为时间、联络事宜和签名，以此记录被告公司员工朱某某2017年1月至2018年6月间每月到原告处联络情况。联络单每月均有朱某某签名。联络事项多为“加保人员名单”或“批单签收”，其中2017年6月记录发生于6月9日，事项记载为“加保人员名单”。通过逐月比对朱某某签字日期与所有被告批改单上的申请日期，可见批改申请时间通常在朱某某签字取得加退保名单后3至7日内，间隔最近一次为2日后，批改生效时间均为申请日次日零时起。

朱某某于2019年10月17日出具《情况说明》，称2017年6月9日，其前往原告处盖空白批改申请书的章，原告老板通知其有两名新增员工需要加保，并给其张某某等两人名单和身份证号。其进行了签收，并承诺两人的保单从2017年6月10日凌晨起保，但当天其前往外地。其认为本次保单加批人员可以在月中、月底统一申报的，所以在2017年6月15日让内勤把两人加批进保单。

应原告申请，证人朱某某到庭提供证言如下：我是被告公司员工，对接原告保险事宜，目前仍在职。《情况说明》是我本人书写，事情经过就是《情况说明》里所述。我与原告合作的时间很久，当初购买保险我也告诉他们有月底统一申报条款，是以入职时间承保，即便月底加批也没有问题。6月9日我到原告处时，在原告的签收联络单上签名。签收联络单是分别签字的，不是一次形成。原告申请批改名单有时候是电脑传给我们公司内勤，有时候是快递，有时候是我拿空白批改申请书去原告公司盖章的时候带回来。

再查明，证人朱某某系被告在职员工，长期负责对接原告保险事宜。朱某某与被告之间存在30余万元保费收取及报销费用结算争议。

上述事实，由原告提供的保险单、《劳动合同》、《认定工伤决定书》、《初次(复查)鉴定结论书》、门诊病历、出院小结、医疗费发票、住院费用清单、《退工证明》、《离职证明》、《收条》、客户专用回单、《大地保险签收联络单》、朱某某《情况证明》、《拒赔通知书》、《住院病假证明单》、工资明细表、《工伤(亡)人员待遇核定表》，被告提供的《投保单》、保险条款、批改申请书、批单、张某某电话录音、朱某某电话录音、电子邮件、谈话记录、事发监控录像资料，以及当事人陈述为证，本院予以确认。

本院认为，本案争议焦点为：1.投保单特别约定“新增人员月底统一申报”条款内涵界定。2.双方在履行中对新增人员保险期间的合意。3.原告是否于事故发生前向被告进行申报。就争议焦点，本院作如下分析。

关于争议焦点一，“新增人员月底统一申报”除投保单相应文字记载外，并无具体内容约定。本案对该条款的争议在于有无约定新增人员保险期间的起止，本院认为，对该条款内容的理解应适用合同解释规则。

从文义上看，新增人员月底统一申报是指增减人员名单于每月月底进行集中申报，其强调的是申报的时效性和集中性，并无对增减人员保险期间起始和终止的约定，故仅从文义上无法判断申报行为的法律性质及后果。从合同条款体系安排上看，与人员增减相关的条款为保险条款第三条，即约定排除保险事故发生时未投保的雇工责任，以及第二十条约定雇员名单变更时被保险人的通知义务。上述两条款对被保险人在人员变化时的申报义务提出要求，但亦均未约定增加人员保险期间的起止时间，故从合同体系内容中，也未给出判断增加人员保险期间起止的具体方法。需要注意的是，第二十条约定危险程度显著增加的，保险人可以增加保险费或者解除保险合同。据此可知，保险费的增减与风险负担相关，故在特别约定对新增人员保险期间未进行明确情况下，可将保险人调整保险费的时间作为保险期间起止的重要参考。从条款订立目的上看，原告及证人所称因用人单位人员流动，故于月底集中进行增减人员申报、保险期间从入职或离职计算起止的方式，实践中多见于符合被保险人雇员在一定增减额度比例内全员足额投保，或是条款中约定了自动保障新增雇员的保险合同，但本案保险产品并无任何全员投保或自动保障新增雇员的约定，双方仅为申报效率和便利而约定集中申报方式，亦未尝不可。本案自保险合同缔约目的角度，也不能得出以新增员工入职期间为保险合同期间起算的唯一结论。最后，从保险行业惯例来看，月申报条款亦应结合其具体内容约定、有无其他条款制约等众多因素，具体认定申报行为的法律性质和后果，故并无统一结论。

综上，本院认为，投保单约定“新增人员月底统一申报”仅明确了新增人员申报的时效性和集中性，对是否以入职时间作为保险期间起始或以其他时间起始，并无明确意思表示。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十四条规定，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准，但不一致情形系保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。根据前述结论，投保单并未对新增人员保险期间作出与其他保险凭证不一致的约定，故不适用该司法解释的认定规则。

关于争议焦点二，本院认为，当事双方在实际履行中执行增减人员批改生效模式。理由为：1.原告在保险期内，每月均有多次批改记录，并非月底统一申报。每次批改批单所载明的生效时间均为次日零时，人员加减、限额变化以及保险费增减均以次日零时作为结算的节点。原告及证人朱某某均认可批单已向原告进行了交付，故原告在长达一年的保险期内未对批单生效时间提出任何异议的行为，足以表明其认可增减人员批改生效的模式。2.在朱某某2019年10月17日出具《情况说明》以及原告《起诉状》中，均载明朱某某自述2017年6月9日获取加保名单，称回公司后加保，告知原告保险自2017年6月10日生效。由此可见，无论是朱某某还是原告，均认同加保后次日零时生效，原告并未表达出自入职生效的意思。原告和朱某某上述表态发生于事故后、被告提供投保单证据前，较庭审中的意见表达更具客观性，更体现其在合同履行中真实意思。综上，在保险合同对新增人员保险期间起止无明确约定情况下，原、被告以批单批改行为确立批改生效方式，应当视为双方就此达成了合意。

就争议焦点三，在当事双方对增减人员适用批改生效情形下，则原告是否于6月9日提出加保而朱某某承诺于10日起保的事实认定即成为关键。首先，原告主张于2017年6月9日申报，仅有原告自述、朱某某证言、《大地保险签收联络单》6月9日签名佐证。除去当事人陈述和证人证言，书证仅有《大地保险签收联络单》。然而，该联络单仅能证明6月9日朱某某前往原告处领取加保人员名单，随后在6月15日进行了批改申请。但当月15日加保人员并非张某某一人，朱某某亦承认现场获取加保人员名单仅为通知加保途径之一，原告还会通过电脑、快递等多种方式发送加保人员名单。因此，不能排除6月9日现场提交名单无伤者张某某，6月14日事故发生后再行通知加保的可能性。其次，本院逐月比对保险期间朱某某在联络单签字收取名单日期与批改生效时间，12期内均无如朱某某所述领取名单次日起保的情形，即便间隔最短也是在领取名单之后第三日零时批改生效，故朱某某所称9日领取名单次日生效的情况亦与惯常操作不符。最后，原告与张某某劳动合同订立于6月1日，原告在6月15日申请加保张某某之前分别于6月1日和8日两次申请了人员增减，两次名单中均无张某某，亦存在原告无意为张某某投保之嫌。综上，无其他证据佐证朱某某在6月9日收到加保张某某名单并作出次日生效的承诺，依据证据采信盖然性标准，本院对原告主张于事故发生前申请加保、朱某某口头予以承保的事实不予确认。张某某事故发生于6月14日，现有证据表明原告于15日方申请将其加入保险名单，16日零时批改才生效，因此属于保险事故发生时未投保的情形，被告不应承担保险赔偿责任。

综上，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、1999年《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

驳回原告上海宝教实业有限公司的诉讼请求。

案件受理费6,550元，由原告负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。

审 判 员　任一

二〇二一年二月二十日

法官助理　夏梦

书 记 员　侯艳

附：相关法律条文

一、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》

第一条……

民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。

……

二、1999年《中华人民共和国合同法》

第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

……

三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》

第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。