某某与陕西兴邦伟业建设工程有限公司、中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

陕西省清涧县人民法院 民事判决书 (2024)陕0830民初382号 原告：***，男，1967年4月23日出生，汉族，住陕西省榆林市清涧县。 委托代理人：***，男，清涧县148法律服务所法律服务工作者。特别代理。 被告：陕西兴邦伟业建设工程有限公司，统一社会信用代码：91610822MA70ACAF39。 住所地：陕西省榆林市清涧县老坟湾宽州乡医院旁2楼。 法定代表人：***，男，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：***,男,1985年11月7日出生,汉族,住陕西省清涧县,该公司员工。特别代理。 被告：中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司，统一社会信用代码9161080072734252XM。 住所地：陕西省榆林市榆阳区长城北路保险公司大楼。 负责人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，女，陕西文星律师事务所律师。一般代理。 原告***诉被告陕西兴邦伟业建设工程有限公司（以下简称兴邦公司）、中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司（以下简称保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2024年4月7日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人***、被告兴邦公司委托诉讼代理人***、被告保险公司委托诉讼代理人***均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出如下诉讼请求：1.请求人民法院依法判令二被告在赔偿原告因受伤住院造成的医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等共计339243.55元；2、二被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：原告***系被告兴邦公司雇佣的工作人员。2023年9月23日，原告按照被告公司安排的工作任务在清涧县工业园区粉条加工厂工地干活时从脚手架上坠落，当即腰背疼痛活动受限，并立即被在场人送去清涧县人民医院住院治疗11天，被诊断为：1、胸椎压缩性骨折；2、腰椎压缩性骨折；3、三角骨骨折；4、尺桡关节脱位；5、血管瘤（任何部位）；6、骨质增生，共计花费医疗费10394.65元。 被告兴邦公司辩称，***诉请事实完全属实，其因此遭受的各项损失应由本案被告保险公司按照保险合同的约定进行赔偿，答辩人的责任应予免除。***确系答辩人雇佣的工作人员，其在工作过程中从脚手架坠落致使受伤。答辩人在雇佣包含***在内的工人时，就在被告保险公司处为雇工们购买了相关责任保险，其中保险合同约定：建筑施工行业安全生产从业人员责任，每人医疗费用责任限额20000元，每人伤亡责任限额900000元，每次事故责任限额2000000元，该事故发生在保险期间内。 被告保险公司辩称，对原告所述事故经过完全不清楚，故在原告无法证明事故发生经过以及与参保人兴邦公司劳动关系的情况下，其公司对原告的各项损失不承担赔偿责任。即使查明原告受伤为保险事故，也应当严格按照保险条款约定确定赔偿金额。答辩人与兴邦公司签订《建筑施工行业安全生产责任保险》，本保险适用保险条款为“中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款”，其中从业人员每人医疗费保险限额为2万元，伤亡限额为90万元。根据保险条款第三十四条约定，发生人员伤残的，按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定，伤残等级赔偿金限额为保险伤亡限额乘以伤残赔偿比例表对应的百分比。本案原告构成八级伤残，根据伤残比例表，伤残等级赔偿金额为90万元×10％=9万元，即在伤亡项下其公司仅赔付9万元。医疗费用应当扣除非医保用药。根据保单约定，保险公司赔偿项目仅为医疗费与伤残等级赔偿金，故原告诉请的其他项目均非本保险理赔项目。另在投保时，其公司已向其履行了提示及说明义务，伤残等级赔偿应当按照保险条款约定计算。应当对本次事故发生是否存在安全隐患进行举证。原告请求的精神抚慰金没有任何依据。应当对本次事故进行责任划分。本次事故中原告作为施工人员，应当对工作内容和工作环境完全了解，应当对自身安全尽到防护义务。在脚手架无坍塌、其他设备无安全隐患的情况下，原告应当对自身的损害后果承担主要责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了证据交换和质证。对当时无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 对于当事人有争议的事实，本院认定如下：对于原告提交的第一组证据病历、住院结算票据、诊断证明等和第二组证据保险单，被告保险公司认为原告受伤经过不清楚，无法证明原告受伤属于保险事故，本院结合庭审中当事人的相互质证答辩及对当事人的询问回答，认定本案事故是发生在保险合同的有效期间内，本院对其真实性和证明目的均予以认定；对于原告提交的第三组证据司法鉴定意见书、第四组证据鉴定费发票和收据，被告保险公司认为该鉴定伤残等级过高，三期鉴定时间过长，鉴定费不属于保险理赔范围。因该司法鉴定系清涧县人民法院委托的具有司法鉴定资质的鉴定机构鉴定的，故对该鉴定本院予以认可。鉴定费系原告实际必须产生的支出费用，且具有正规的发票收据，符合法律证据的形式要件，本院亦予以认定；对于原告提交的第六组证据交通费收据，被告保险公司认为该组证据产生时间均与原告受伤住院时间不符，不认可该项费用，因该项费用系原告因本次事故受伤住院后必须产生的实际支出费用，本院将结合实际情况酌情予以认定。对于被告保险公司提交的两组证据投保单复印件和保险条款复印件，原告委托代理人和被告兴邦公司均对其证明目的有异议，声称原告在购买该保险时，保险公司业务人员根本没有给当事人具体说明以上条款限额比率，没有告知还有免赔的条款和情形，只告诉购买保险方买保险就对了，员工在工作中不管出现任何伤残、死亡，保险公司均会全额赔偿。结合庭审调查和实际情况，被告人财保险榆林分公司的业务人员并未尽到具体告知当事人还有其他条款限额比率以及具体免赔的条款和情形的义务，故对被告保险公司提交的该两组证据证明目的不予认定。 根据双方当事人的陈述及本院采信的证据，本院查明如下事实：被告兴邦公司为实施清涧县2023年宽州镇粉条加工厂改扩建及生成设备购置建设项目-基础建设工程，其与被告保险公司签订了建筑施工行业安全生产责任保险保险单。被告兴邦公司于2023年7月18日在被告保险公司购买了建筑施工行业安全生产责任保险，约定：“其中每人医疗费责任保险限额为2万元，伤亡限额为90万元，每次事故责任限额为200万元，保险期间为2023年7月18日至2023年10月4日”。原告***系被告兴邦公司雇佣的工人。2023年9月23日，原告按照被告公司安排在清涧县工业园区粉条加工厂工地干活时不慎从脚手架上坠落，致腰背疼痛活动受限，当即被在场工人送到清涧县人民医院住院治疗11天，诊断为：1、胸椎压缩性骨折；2、腰椎压缩性骨折；3、三角骨骨折；4、尺桡关节脱位；5、血管瘤（任何部位）；6、骨质增生，共计花费医疗费10394.65元。原告***受伤事故发生在保险期间内。经陕西榆林正大法医司法鉴定所对原告***进行鉴定,鉴定意见为:被鉴定人***二椎体压缩性骨折，压缩程度1/3，评定为八级伤残，后续治疗费需人民币3000元，误工期150日，护理期90日，营养期90日。 另查明，本案原告***在住院期间，被告兴邦公司为其垫付医疗费10394.65元。 本院认为，本案应属于责任保险合同纠纷。责任保险合同是指以被保险人的民事赔偿责任作为保险对象所订立的保险合同纠纷，其目的是转移被保险人对第三者承担的赔偿责任，雇主责任险即是被保险人所雇佣的员工在受雇过程中，从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作，而遭受致伤、致残或死亡，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险，其保险标的是雇主承担的赔偿责任，属责任保险合同范畴。本案兴邦公司作为投保人在被告保险公司处购买了建筑施工行业安全生产责任保险，其中每人医疗费责任保险限额为2万元，伤亡限额为90万元，每次事故责任限额为200万元，保证期间为2023年7月18日至2023年10月4日。原告***系受雇在工程上工作，可作为受益人向被告保险公司主张权利。事故发生在保险期间内，故本案原告***的各项损失费用应由被告保险公司承担。超出保险限额的部分,再由被告兴邦伟业公司承担。原告***请求的合理损失包括:1、医疗费为10394.65元；2、后续治疗费,以鉴定为准,为3000元；3、营养费,营养期以鉴定意见为准,每天按30元计算,为30元/天×90天=2700元；4、住院伙食补助费参照当地国家一般工作人员出差伙食补助，为90元/天×11天=990元；5、误工费，参照2022年陕西省私营单位农、林、牧、渔业平均工资计算,为40596元÷365天×150天=16683.29元；6、护理费,护理期以鉴定意见确定护理期90天为准,计算为39774元÷365天×90天=9807.29元；7、残疾赔偿金,参照陕西省2022年城镇居民人均可支配收入为44713元×20年×30%=268278元；8、精神损害抚慰金结合本案实际确定为10000元；9、鉴定费为2280元；10、交通费酌情认定为500元。以上损失合计为324633.23元。原告的各项损失在被告兴邦公司投保的保险限额以内，由被告保险公司足额赔偿，故被告兴邦公司不再承担赔偿责任。 据此,依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十一条，《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第二十二条、第二十三条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第五条,判决如下: 一、被告中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司于本判决生效后七日内支付原告***保险金324633.23元。（兑现后原告***需返还被告兴邦伟业建设工程有限公司垫付的医疗费10394.65元） 二、驳回原告***的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费948元，由被告中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司负担912元，由原告***负担36元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。 审判员*** 二〇二四年四月二十六日 书记员***